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血液凈化標準操作規程(2020版)327頁

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2020
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2020-03-01 10:42:23
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衛生|操作規程
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血液凈化標準操作規程(2020版)簡介

(1)操作較容易,所以適合新開展經皮中心靜脈置管技術的單位或術者。(2)臥床及全身情況較差者19(3)鎖骨下靜脈、上腔靜脈血栓形成或頸內、鎖骨下靜脈插管有困難者。(4)無需長期留置導管或即插即用者。(5)插管后需緊急透析者.優缺點(1)優點1)操作簡單、安全)適用于需緊急搶救,神志不清、不能主動配合及不能搬動的患者。(2)缺點1)鄰近外陰、肛門,易污染,感染率較高,保留時間短)易誤穿入股動脈。3)導管易折,且不易固定。4)下肢活動相對受限。3.操作方法(1)雙腔管,導管長度 19~20cm。(2)腹股溝穿刺處常規備皮。(3)體位:患者仰臥位,屈膝、大腿外旋外展 45°。合并心力衰竭、不能平臥患者可采用半坐位。完全坐位或前傾位則不宜行股靜脈置管。(4)穿刺點選擇腹股溝韌帶下 2~3cm,股動脈內側 0.5~1cm 處。(5)其余操作步驟同頸內靜脈穿刺操作方法。4.注意事項(1)股靜脈穿刺為有創性的治療措施,術前應向患者及家屬說明手術的必要性及可能出現的并發癥等,征得同意并簽字后方可進行。(2)如患者血管條件差,術前觸摸不到股動脈,應做血管超聲檢查。如有條件建議在超聲引導下操作。(3)預沖導管時應注意避免混入氣泡。(4)如定位欠清晰或術者不熟練,穿刺前可予 5ml 注射器探查血管。(5)穿刺針穿入血管后如見暗紅色血液,說明進入靜脈的可能性大,如再推注壓力小,則靜脈的可能性更大。(6)如穿刺針誤入動脈或難以確定是否靜脈,則應拔出穿刺針充分壓迫20(7)導絲進入過程中如遇阻力切勿強行推進,轉動方向后再進。如仍有阻力,則需退出穿刺針和導絲,重新選擇穿刺部位。(8)擴皮器擴皮時動作應輕柔,避免將導絲壓折。(9)插導管前注意留在體外的導絲長度應長于導管,沿導絲插管時應及時打開靜脈夾使導絲露出。(10)需要較長的導管,一般股靜脈臨時導管的長度至少應為 19cm。(11)由于股靜脈影響患者活動,易感染,不宜長時間使用。5.并發癥 穿刺部位出血或血腫(包括腹膜后),局部血腫壓迫處理即可,腹膜后大血腫需要外科處理。其余同頸內靜脈置管術。(九)經皮鎖骨下靜脈置管術由于該方法合并癥嚴重,一般不推薦應用.優缺點(1)優點1)不易感染,可保持較長時間)活動不受限,易于固定,不外露,患者耐受性好。3)血流量較高。(2)缺點1)穿刺技術難度較高)并發癥嚴重.操作方法(1)鎖骨下徑路1)體位:上肢垂于體側并略外展,頭低足高 15°,肩后墊小枕(背曲),使鎖肋間隙張開,頭轉向對側)穿刺點定位:鎖骨中、外 1/3 交界處,鎖骨下 1.0cm。3)皮膚消毒:按胸部手術要求消毒皮膚上至發際,下及全胸與上臂,鋪洞巾。4)穿刺:先用 0.5%~1%利多卡因做穿刺點局麻;右手持連結注射器之穿刺針,保持針尖向內偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣進針;針干與皮膚表面成25°~30°,進針 3~5cm。余步驟同前所述21(2)鎖骨上徑路1)體位:肩部墊小枕、頭轉向對側、暴露鎖骨上窩)穿刺點定位:胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側緣,鎖骨上約 1.0cm。3)穿刺:針干與鎖骨或矢狀切面成 45°,在冠狀面針干成水平或略前偏15°,朝向胸鎖關節進針 1.5~2.0cm。余同前。3.注意事項(1)盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位,貼近鎖骨后緣。(2)鎖骨下靜脈走行彎曲,擴張器擴皮時進入血管不宜過深,一般以 2~3cm 為宜,以免損傷血管。(3)鎖骨下靜脈與頸內靜脈成角較大,甚至接近直線,因而導絲容易進入頭部頸內靜脈。此時患者可能感覺到同側頸部或耳部不適,此種情況下應退出導絲 5~10cm,再輕柔地重新插入。(4)如有條件,可用超聲引導插管,以增加成功率,減少并發癥。4.并發癥及處理(1)血氣胸:是鎖骨下靜脈穿刺較常見的并發癥,發生率與術者的技術熟練程度有關。預防及處理:穿刺時盡量避免刺破胸膜,一旦出現該并發癥應立即拔出導管,對嚴重病例應行胸腔引流。(2)上腔靜脈或右心房穿孔、縱隔出血、心包壓塞:主要與解剖變異,導管質地較硬,不光滑,擴張器進入過深有關。(3)心律失常:見頸內靜脈插管。(4)胸導管損傷:胸導管匯入左鎖骨下靜脈與頸內靜脈連接處,在左鎖骨下靜脈插管時偶可引起乳糜胸或淋巴瘺,有時可見乳狀液體從穿刺部位漏出。(5)鎖骨下靜脈狹窄:屬于遠期并發癥,發生率高且臨床意義大)原因:鎖骨下靜脈內膜增生肥厚和/或血栓形成)表現:輕度狹窄者一般不引起癥狀,但如在該側上肢建立動靜脈內瘺后,由于靜脈回流量增加,可出現上肢不同程度的水腫。而程度較重的鎖骨下靜脈狹窄患者中,可直接引起上肢水腫。3)處理:可將內瘺結扎或在狹窄的靜脈處應用球囊擴張或放入支架治療22二、帶隧道帶滌綸套中心靜脈導管置管術(一)適應證1.預期需要 4 周以上血液凈化治療的患者;2.不適宜自體內瘺及移植物內瘺建立,或手術失敗患者;3.預期生命有限的血液透析患者。(二)禁忌證無絕對禁忌證。相對禁忌證:1.手術置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤;2.患者不能配合,不能平臥;3.患者合并難以糾正的嚴重出血傾向;4.患者存在頸內靜脈解剖變異或嚴重狹窄。(三)置管部位1.首選右側頸內靜脈;2.其他部位 左側頸內靜脈、頸外靜脈、股靜脈;3.盡量避免使用鎖骨下靜脈。(四)器材及藥物1.靜脈穿刺包,包括穿刺針、注射器、導絲、隧道針、留置導管、擴張器、撕脫鞘、手術刀.靜脈切開包。其他同中心靜脈臨時導管置管術。(五)操作步驟標準操作流程見“附錄九、帶隧道帶滌綸套中心靜脈導管置管的標準操作流程圖(附圖-2)”.操作應在手術室進行,推薦超聲引導下穿刺,必要時 X 線引導下操作.以右側頸內靜脈插管為例,患者仰臥位,頭略偏向左,充分暴露右側頸部三角區(胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區)。3.術者戴帽子、口罩、穿刺區局部消毒,戴無菌手套,鋪無菌巾單234.用 0.5%~1.0%利多卡因局麻成功后,穿刺針沿麻醉針穿刺方向進針,保持注射器適當負壓,當有突破感后,回抽血流通暢,推注壓力不大,血液顏色暗紅,可判定穿刺針進入靜脈中。5.經穿刺針導絲孔送入導絲后,拔出穿刺針。7.于體表標記好長期導管的出口位置,使導管的滌綸套在出口內 1~2cm 處,并使導管尖端位于右側胸骨旁的第 3、4 肋間。8.用 0.5%~1.0%利多卡因局麻后,于做好標記的長期導管出口處皮膚切 2cm左右的小口,沿切口向上分離皮下組織,形成皮下隧道至導絲出口處,并于導絲出口處做 2cm 切口。9.用隧道針將長期導管的末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導絲處,調整長期管 Cuff 的位置于離出口 1~2cm 處的皮下0.沿導絲送入擴張器擴張皮膚及皮下組織后,沿導絲置入帶芯的撕脫鞘1.拔出導絲及撕脫鞘芯,對于撕脫鞘不自帶閥門的導管,應立即以指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進入血管2.沿撕脫鞘腔置入長期導管,向兩側撕開撕脫鞘至長期導管全部進入,注意避免導管打折3.注射器分別于留置導管的動靜脈端反復抽吸、推注,確定兩端血流通暢4.X 線確認導管尖端位置,理想位置應位于右心房上部 1/35.肝素生理鹽水封管,關閉夾子,擰上肝素帽6.縫合切口,縫合固定留置導管于皮膚上,無菌敷料包扎。(六)注意事項帶隧道帶滌綸套中心靜脈置管基本注意事項與無隧道無滌綸套中心靜脈置管相同,需要特殊注意的是:1.推薦超聲引導下穿刺置管,必要時 X 線引導下操作.皮膚切口應包括皮膚全層和皮下組織,不宜過小,減少鞘管針通過皮膚及皮下組織的阻力,避免鞘管針通過堅韌的皮膚時引起鞘管口開裂。3.沿撕脫鞘放置導管時注意動作要快,以免空氣進入血管內造成空氣栓塞。4.應注意避免導管在皮下打折、扭轉,確保管腔通暢。(七)并發癥及處理1241.感染(1)進行血培養及管腔內容物培養。(2)藥敏結果未出前,常規應用廣譜抗革蘭氏陽性球菌藥物抗菌治療。(3)抗菌治療無效及時拔出導管.其他并發癥及處理見“無隧道無滌綸套中心靜脈導管置管術”內容。第 2 節 自體動靜脈內瘺成形術一、定義及概述自體動靜脈內瘺成形術(arteriovenous fistula,AVF)是通過外科手術,吻合患者的外周動脈和淺表靜脈,使得動脈血液流至淺表靜脈,靜脈動脈化,達到血液透析所需的血流量要求、血管直徑及深度便于血管穿刺,從而建立血液透析體外循環。二、適應證及禁忌證(一)適應證自體動靜脈內瘺成形術適用于慢性腎衰竭需要長時間血液透析治療的患者.診斷慢性腎衰竭,eGFR<25ml/min,并預期 3~6 個月內需要實施血液透析治療的患者,應考慮實施自體動靜脈內瘺成形術;2.老年患者、糖尿病、系統性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者,更應盡早實施自體動靜脈內瘺成形術。(二)絕對禁忌證1.左心室射血分數小于 30%;2.四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流,且不能糾正;3.患者前臂 ALLEN 試驗陽性,禁止行前臂動靜脈內瘺端端吻合。(三)相對禁忌證1251.預期患者存活時間短于 3 個月;2.心血管狀態不穩,心力衰竭未控制或低血壓患者;3.手術部位存在感染;4.同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管;5.未糾正的嚴重凝血功能障礙。三、術者資質和手術環境(一)術者資質經過相關專科培訓、達到熟練操作的醫師才可獨立實施手術。(二)手術環境手術需在符合衛生管理部門要求的手術室中進行。四、術前評估(一)血管條件預期選擇的靜脈直徑≥2.0mm,且該側肢體近心端深靜脈和/或中心靜脈無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變;預期選擇的動脈直徑≥1.5mm,選擇上肢部位時,應避免同側存在心臟起搏器,選擇前臂端端吻合術式,患者同肢體的掌動脈弓應完整。(二)手術部位1.原則 先上肢,后下肢;先非慣用側,后慣用側;先遠心端后近心端.可選用的血管 前臂腕部橈動脈-頭靜脈內瘺最常用;其次為腕部尺動脈-貴要靜脈內瘺、前臂靜脈轉位內瘺(主要是貴要靜脈-橈動脈)、肘部內瘺(頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動脈或其分肢的橈動脈或尺動脈)、下肢內瘺(大隱靜脈- 足背動脈、大隱靜脈-脛前或脛后動脈)、鼻咽窩內瘺等。(三)血管吻合方式主要包括三種:動、靜脈端端吻合、端側吻合和側側吻合,首選靜脈-動脈端側吻合26(四)全身狀態和凝血功能評估術前應對患者心臟、肺臟、肝臟等重要臟器功能和循環血流動力學狀態進行充分評估,檢測血常規、凝血指標,評估患者的凝血功能。五、操作步驟以頭靜脈-橈動脈端側吻合為例:1.患者取仰臥位或坐位,手術側上肢外旋外展,平放于手術操作臺上。用手術畫線筆或龍膽紫棉簽標記動靜脈血管走行.常規碘伏消毒、鋪巾。3.給予 0.5%~1%利多卡因局部浸潤麻醉,也可以采取臂叢麻醉。4.在橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚 3~4cm,有時根據血管走行也可采用橫切口或其他形狀切口,切口選擇應盡量能充分暴露橈動脈及頭靜脈,便于分離血管。5.分離皮下組織,尋找并游離頭靜脈,結扎并切斷近心端分支,分支血管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過短,以免結扎時引起頭靜脈狹窄。6.頭靜脈游離長度為 3~5cm,可連接到橈動脈、且可形成面向近心端 U 型自然彎曲,遠端穿 1 號或 0 號絲線備用。7.剝離皮下組織,分離腕掌側韌帶,打開動脈鞘,小心分離與之伴行的靜脈,游離橈動脈 1.0~1.5cm 并結扎分支,再穿一根專用皮筋備用。8.保持游離的頭靜脈無扭曲,近心端夾血管夾,遠心端結扎后斜行剪斷,斜行切面應與動脈走向平行,并保證靜脈-動脈連接后形成面向近心端的 U 型彎曲。5ml 注射器接無創針頭,生理鹽水沖洗頭靜脈管腔殘余血液,并做液性擴張。9.血管吻合(1)端側吻合:將橈動脈用懸吊皮筋提起,兩端夾血管夾,將兩側皮筋用血管鉗固定,注意張力不易過大,以免引起血管痙攣。用手術刀尖(11 號尖刀)刺破橈動脈或用眼科剪尖刺入橈動脈,眼科剪沿該破口剪開橈動脈上壁 6~8 mm的縱向切口(注意勿損傷血管下壁),生理鹽水沖洗血管腔。先在近心端和遠心端縫合 2 個標記線:7-0 無創傷血管縫合線在橈動脈切口近心端,從橈動脈外側壁進針內側壁穿出,再從頭靜脈斷端鈍角處(近心端)的靜脈內側壁進針外側壁127穿出,打結固定近心端;頭靜脈斷端銳角處(遠心端)穿過另一根縫合線作為靜脈牽引線。助手提拉牽引線,充分暴露橈動脈側切口下側壁,用近心端標記縫合線做連續外翻縫合,縫合至吻合口遠心端后,縫線從動脈切口遠心端穿出并與靜脈牽引線打結固定。牽引線另一端向近心端連續或間斷縫合動靜脈上壁,縫至近心端后與近心端標記縫合線殘端打結固定。縫合最后一針前,用生理鹽水沖洗血管腔,血管腔充盈后縫合最后一針,然后與標記線打結。(注意事項:①剪除多余的血管及外膜,以免縫合時這些組織嵌入血管腔內;②避免血管鉗直接鉗夾血管及其邊緣,可采用血管鑷夾持血管邊緣,通過牽拉動脈外膜、撐開動脈管腔,避免夾持動脈內膜;③必須垂直進針全層縫合,以防遺漏內膜,對于存在斑塊的動脈,應保持進針的方向由內膜向外膜,避免斑塊脫落或離床;④縫合時必須外翻,不可內翻;⑤盡可能保持針孔與血管壁的距離一致)。縫合完畢后,擺正血管吻合口的位置,先松開靜脈夾,后松開動脈夾。(2)端端吻合:動脈近心端夾血管夾,遠心端結扎,于遠心端切斷動脈,若動脈管徑較細,可剪一斜面。生理鹽水沖洗管腔,采用 7-0 絲線先做兩定點吻合,并作為牽引線;然后依據血管條件間斷或連續吻合動、靜脈前壁和后壁,針距間隔大約 1mm。吻合完畢后,打開靜脈和動脈血管夾0.血管吻合后的檢查與調整(1)開放血流后,觀察血管吻合口有無漏血。如有少量漏血,用鹽水紗布塊輕輕壓迫后即可止血;必要時也可局部敷用凝血酶或生物蛋白膠止血。如漏血較多,找準漏血點后單針縫合。(2)開放血流后,觀察內瘺通暢情況。在靜脈段觸摸到較為明顯的血管震顫說明內瘺通暢;否則應查找原因,必要時拆除縫合線,重新吻合血管。(3)開放血流后,觀察頭靜脈走形是否形成面向近心端的 U 型自然彎曲,如果存在頭靜脈折曲,應再次充分剝離頭靜脈,結扎相應側枝1.完成檢查和調整后,縫合皮下組織和皮膚。注意縫合皮膚不易過緊,以免壓迫血管。六、術后處置1.抗血小板或抗凝藥物使用 如患者存在高凝狀態或血壓較低,且術后無128滲血,可給予口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等,也可皮下注射低分子肝素,但應注意個體化.術后滲血 如滲血較少可輕壓止血,壓迫時注意保持血管震顫的存在;如有較多滲血需要打開傷口,尋找出血點并結扎止血。3.功能檢查 術后靜脈能觸及震顫,聽到血管雜音。術后早期應多次檢查,以便早期發現血栓形成,及時處理。4.適當抬高內瘺手術側肢體,可減輕肢體水腫。5.每 3d 換藥一次,10~14d 拆線,注意包扎敷料時不加壓力。6.注意身體姿勢及袖口松緊,避免內瘺側肢體受壓。7.術后避免在內瘺側肢體輸液、輸血及抽血化驗。8.手術側禁止測量血壓,術后 2 周內手術側上肢禁止纏止血帶。9.術后 24h 術側手部可適當做握拳及腕關節運動,以促進血液循環,防止血栓形成。七、內瘺的成熟與使用1.促使內瘺盡快“成熟” 在術后 1 周且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下,每天用術側手捏握皮球或橡皮圈數次,每次 3~5min;術后 2 周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套,術側手做握拳或握球鍛煉,每次 1~2min,每天可重復 10~20 次.內瘺成熟一般需要 4~6 周。若術后 8 周靜脈還沒有充分擴張,血流量<600ml/min,透析血流量不足(除外穿刺技術因素),則為內瘺成熟不良或發育不全。術后 3 個月尚未成熟,則認為內瘺手術失敗,需考慮介入治療或建立新的內瘺。推薦采用超聲評估內瘺成熟度。3.穿刺血管的選擇 動靜脈內瘺初次穿刺時,首先要觀察內瘺血管走向,以觸摸來感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢。通暢的內瘺觸診時有較明顯的震顫,聽診時能聽到動脈分流產生的粗糙吹風樣血管雜音。4.穿刺順序與方法 內瘺的使用要有計劃,一般從內瘺遠心端到近心端進行階梯式或扣眼式穿刺,然后再回到遠心端,如此反復。應避免定點重復穿刺,穿刺點應距離吻合口 3~5cm 以上295.穿刺針選擇 在動靜脈內瘺使用的最初階段,建議使用小號(17G 或 16G)穿刺針,并采用較低的血流量(200~250ml/min),以降低對內瘺的刺激與損傷。使用 3~5 次后,再選用較粗的穿刺針(16G 或 15G),并在患者耐受的情況下,盡量提高血流量(250~350ml/min)。有條件的單位建議使用套管針。八、并發癥與處理1.血管狹窄(1)病因:各種原因導致血管內膜局部增生。吻合口附近及穿刺點部位血管易發生狹窄。(2)預防及處理:有條件可行經皮血管腔內血管內成形術和/或放置支架;也可開放手術糾正狹窄或重建內瘺.血栓(1)病因:多發生在血管狹窄處。高凝狀態、低血壓、壓迫時間過長、低溫等是常見誘因。(2)預防與處理:血栓形成 24h 內,可采用注射重組組織型纖溶酶原激活劑或局部血管內注射尿激酶等進行藥物溶栓。此外,瘺管血栓形成后也可采用取栓術治療,成功率可達 90%以上;雖然血栓形成 1 周后內瘺血流仍可以重建,但還是提倡盡可能在血栓尚未機化前行取栓術。目前常用的取栓術方法包括Fogarty 導管取栓術及手術切開取栓術,短段直徑小的血栓可應用經皮血管腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)進行球囊擴張及碎栓開通血管。3.感染(1)病因:內瘺附近部位皮膚等感染,以及長期透析患者伴有的免疫功能缺陷。(2)預防及處理1)感染部位應禁止穿刺,手臂制動)在病原微生物監測的基礎上使用抗生素,初始經驗治療推薦采用廣譜的萬古霉素聯合應用一種頭孢類或青霉素類藥物,并根據藥敏結果調整抗生素的應用;初次自體內瘺感染治療時間至少 6 周303)極少數情況下內瘺感染需要立即進行外科手術,切除感染瘺管可以用自體靜脈移植吻合,也可以在缺損部位的近端進行再次吻合。4.內瘺動脈瘤(1)定義:內瘺術后數月或數年吻合口的靜脈流出道擴張,隆起于皮膚表面并伴有搏動,稱之為動脈瘤,也稱真性動脈瘤。動脈瘤的入口和出口是連續的血管。大多數情況下擴張的血管是動脈化的靜脈,一般直徑大于 3cm。(2)原因:病因不明。血管比較表淺、局域穿刺或靜脈高壓是主要誘因。(3)預防及處理:1)防止瘤樣擴張的血管繼續擴張,盡量避免在動脈瘤上穿刺,其表面較薄弱易于發生破潰及感染)靜脈流出道的動脈瘤,應該處理狹窄部位,可采取血管成形術。3)切除血管瘤,重新吻合血管,重建內瘺。4)用 PTFE 血管做旁路搭橋手術;避免在瘺管穿刺部位放支架。5、假性動脈瘤:(1)定義:由于外傷、感染或穿刺,造成血管壁局部形成破口,出血后在血管周圍形成血腫,血腫壁機化后又與內瘺相通,伴有搏動者稱為假性動脈瘤;也稱波動性血腫。(2)原因:常發生于透析內瘺穿刺后或者血管介入治療后,也常見于穿刺針穿破內瘺血管后壁或毗鄰動脈造成;患者依從性差,緊張與肢體頻繁變動體位容易誘發,穿刺術后壓迫時間不夠或壓迫位置不準確是形成假性動脈瘤的原因。(3)預防與處理:穿刺時正確定位,內瘺穿刺不宜過深,尤其附近有肱動脈走行部位。內瘺介入治療拔出鞘管后按照正確的定位和手法壓迫血管。合理使用抗凝藥物。內瘺穿刺透析過程中,做好宣教,避免穿刺肢體亂動,避免劇烈咳嗽、打噴嚏。密切觀測局部血腫增大情況及患者血壓變化,假性動脈瘤大多不能自愈,需要手術治療。手術包括動脈破口修補、瘤體切除、血管結扎或者血管移植重新制作內瘺。6.心力衰竭 吻合口徑大或近心部位的內瘺,在合并貧血、高血壓及其他器質性心臟病或慢性心力衰竭等基礎疾病時,容易發生心力衰竭。一般上臂動靜脈內瘺吻合口直徑應限制在 4mm 以下,同時應積極治療基礎疾病。前臂內瘺發生心131力衰竭比較少見,一旦發生,可采取外科限流手術。反復心力衰竭者必須閉合內瘺,改用動脈表淺化、帶隧道帶滌綸套中心靜脈導管或腹膜透析治療。7.靜脈高壓綜合征 由于回流靜脈狹窄及動脈血流壓力的影響,出現肢體遠端靜脈回流障礙 周內出現的靜脈高壓癥可以通過抬高術側肢體、握拳增加回流,減輕水腫,超過 2 周持續腫脹手需要進一步檢查,可采用經皮血管腔內血管成形術解除流出道狹窄,特別需要注意解決中心靜脈的狹窄,必須時可結扎內瘺,更換部位重新制作內瘺。8.透析通路相關缺血綜合征(HAIDI)(1)定義:動靜脈瘺建立后,動脈血分流入低阻力的內瘺,導致肢體遠端的一系列缺血相關的綜合征。(2)原因:①動脈發育不佳、動脈硬化、動脈炎等疾病,影響手部血液供應;②動靜脈內瘺建立后,近心端動脈血流增加,并直接經吻合口流入壓力低的靜脈系統,全部或部分血液不流入遠心端動脈及其分支;③極少一部分手術縫合原因造成遠端動脈閉塞。高危因素包括長期胰島素依賴的糖尿病、慢性高血壓、高齡、女性、之前同側肢體做過內瘺術、高流量動靜脈內瘺、冠狀動脈疾病、系統性紅斑狼瘡、外周動脈閉塞性疾病等。(3)診斷1)臨床癥狀分級Ⅰ級:手部蒼白、紫紺和/或發涼但無疼痛。Ⅱ級:透析期間或運動時出現疼痛痙攣、感覺異常、麻木、寒冷。Ⅱa 級:疼痛可以忍受。Ⅱb 級:疼痛難以忍受。Ⅲ級:患肢靜息痛。Ⅳ級:組織缺失(潰瘍、壞死)。Ⅳa 級:如果缺血好轉,手部主要功能可能恢復。Ⅳb 級:手或者肢體近心端不可逆壞死,手部主要功能喪失)物理檢查:脈搏減弱或消失;皮膚蒼白或紫紺,皮溫降低;毛細血管充盈時間延長;感覺、運動異常;遠端組織潰瘍或壞死。3)輔助檢查:基礎指壓(basal digital pressure,BDP)<60mmHg;指肱132指數(digital brachial index,DBI)<0.4;壓迫吻合口及未壓迫吻合口的指壓變化;超聲、DSA、CTA 明確動脈病變。血管造影壓迫吻合口后原未顯影的遠端動脈顯影有助于診斷。(4)治療1)保守治療:手部保暖,功能鍛煉,以及擴血管藥物)手術治療:Ⅱb 級以上建議手術,Ⅳb 級建議截肢。因手術縫合原因引起的建議重新吻合。對于流入道動脈狹窄或閉塞可經皮血管內介入治療(球囊擴張、支架植入)以保證血供。關閉瘺管能改善癥狀,但喪失了血透通路。即保存血透通路又緩解癥狀的手術方式:①吻合口遠心端橈動脈結扎術(distal radial artery ligation,DRAL):僅適用于前臂遠端動靜脈瘺血液逆流所致缺血。②內瘺縮窄術(Banding):適用于高流量內瘺,通過縮窄內瘺,降低通路流量來增加遠端肢體血供。見圖 9-1。③動脈流入道遠端化(revision using distal inflow,RUDI):適用于高流量內瘺,需在遠端動脈與原內瘺靜脈重建吻合,動脈流入道遠端化后流速下降,通路流量降低,達到改善遠端肢體缺血的目的。見圖 9-1。④遠端血管重建并中間結扎(distal revascularization and intervalligation,DRIL):適用于正常或低流量內瘺,更近心端的動脈旁路術直接增加肢體遠端血供,結扎內瘺吻合口遠端動脈避免遠端動脈血進入壓力低的內瘺靜脈,達到治療目的。見圖 9-1。⑤動脈流入道近端化(proximalization of the arterial inflow,PAI):適用于低流量或正常流量內瘺,通過人工血管或自體靜脈將動靜脈內瘺的流入道動脈重建至更近心端動脈,目的在于通過增加分流處壓力來增加了前臂的血供。見圖 9-133圖 9-1.透析通路相關缺血綜合征的治療術式示意圖注:Banding:內瘺縮窄術;RUDI:動脈流入道遠端化;DRIL:遠端血管重建并中間結扎;PAI:動脈流入道近端化。第 3 節 移植血管內瘺成形術移植血管內瘺成形術(arteriovenous graft,AVG)是針對患者自身血管無法建立自體動靜脈內瘺,而采用移植血管與患者動、靜脈吻合,建立血管通路的手術方法。一、適應證及禁忌證(一)適應證利用自身血管無法建立自體內瘺者,包括:由于反復制作內瘺使上肢動靜脈血管耗竭,由于糖尿病、周圍血管病、銀屑病等使上肢自身血管嚴重破壞,原有內瘺血管瘤或狹窄切除后需用移植血管搭橋。(二)禁忌證1.絕對禁忌證(1)左室射血分數小于 30%;(2)四肢近心端靜脈大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓;(3)合并全身或局部感染342.相對禁忌證 同自體動靜脈內瘺成形術。二、術者資質和手術環境同自體動靜脈內瘺成形術。三、移植血管材料1.自體血管 主要是大隱靜脈和股淺靜脈。由于取材較方便、無抗原性、口徑較合適,目前臨床仍較常用.同種異體血管 尸體大隱靜脈、股動脈、脾動脈、肱動脈以及胎盤臍靜脈等,由于取材較困難等,應用越來越少。3.異種血管 主要是牛頸動脈。取材較易,但抗原性強、處理工序復雜、價格昂貴,因此,目前較少應用。4.人造血管 主要是聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene,PTFE)人造血管。取材容易、形狀及口徑容易控制、生物相容性好、容易穿刺,是目前應用最廣泛的人工血管。5.生物工程血管。四、手術方法(一)術前檢查1.患者準備 通過物理檢查及血管彩超檢查上肢血管(必要時進行血管造影),選擇擬做吻合的動靜脈,動靜脈內徑應不小于 3mm,決定手術方式。做胸片、心電圖及超聲心動圖了解患者心功能,存在心力衰竭應予以改善;抽血檢查患者凝血狀態;手術前 1h 預防性使用抗生素.移植血管選擇 自體血管移植多選擇大隱靜脈,取材前應做血管的相關檢查,如血管超聲等了解擬取大隱靜脈的情況,明確沒有曲張、硬化、閉塞等病變。人造血管一般選用直徑 6mm 的標準壁人造血管,根據患者年齡與自身血管條件做適當調整。目前市場上常用的人造血管有:美國戈公司 Core-Tex 人造血135管、美國巴德(BARD)公司 Impra 人造血管、德國貝朗(BRAUN)及美國百特(BAXTER)人造血管等。也可采用立即穿刺型人工血管。3.吻合的配對動靜脈 多采用上肢血管。肱動脈與頭靜脈或貴要靜脈、正中靜脈、肱靜脈(前臂襻式)最為常用,成功率高、并發癥少、使用方便。其次為橈動脈根部與貴要靜脈或正中靜脈、頭靜脈(前臂襻式),其他術式臨床應用較少。(二)手術步驟1.移植血管處理(1)自體血管處理1)患者取仰臥位,下肢外展,常規備皮后用甲紫或畫線筆標記處大隱靜脈走行,消毒、鋪巾)1% 利多卡因局部麻醉后,在卵圓窩部做一小切口,游離大隱靜脈。根據需用血管長短,于大隱靜脈走行方向做縱行切口或若干小切口,將大隱靜脈進一步游離,結扎并切斷附近的小分支,完全游離所需大隱靜脈后,結扎并切斷大隱靜脈近心端和遠心端,取出大隱靜脈,用 40mg/dl 肝素鹽水反復沖洗,記清大隱靜脈近心端及遠心端,然后放入生理鹽水中備用。3)仔細止血后,縫合皮下組織及皮膚。(2)人造血管處理:人造血管從包裝袋中取出即可直接使用,可不用肝素鹽水灌洗,以便減少血流貫通后的血清滲出.移植步驟(1)麻醉選擇:根據手術部位可選用臂叢阻滯麻醉、局部浸潤麻醉、腰麻(下肢手術)和全麻等。前臂和上臂移植血管內瘺可以采用局部麻醉。(2)切口設計:根據血管移植術式和擬做吻合的動靜脈位置選擇皮膚切口,通常可做一個或多個,切口形狀和長度則應根據靜脈的走行、皮下隧道的位置及形狀來選擇。跨肘窩部位的移植血管搭橋內瘺必須考慮彎曲肘部對血管的影響。(3)游離血管:鈍性分離皮下組織,分別暴露和游離一段長 2~3cm 擬吻合的動靜脈。(4)皮下隧道:用皮下隧道器做襻式(U 形)或直橋式(J 形)皮下隧道,深淺要適中,過深不易穿刺,過淺可發生局部感染和局部皮膚壞死,移植血管穿136過隧道時應避免扭曲、成角和受壓。(5)沖洗血管腔:將游離好的動靜脈用血管夾分別阻斷其血流,如為端側吻合在血管壁上做一縱向切口,長度與移植血管直徑相當,端端吻合(僅限于橈動脈遠心端)則擬吻合血管遠端結扎切斷,以 0.1%~0.2%肝素鹽水反復沖洗動靜脈管腔。(6)吻合血管:修剪移植血管兩端,采用 6-0 無損傷縫合線分別連續或間斷吻合自體動、靜脈,注意先吻合靜脈端后吻合動脈端。(7)開放血流:一般先開放動脈端血管夾,待移植血管內空氣由靜脈端吻合口針眼排除后再開放靜脈血流,若有局部滲血,輕壓止血。有活動性噴血點應補針。若針眼或局部組織滲血難以壓迫止血時,可使用醫用生物蛋白膠止血。用手觸摸吻合口,可觸及血管震顫。(8)皮膚:輕壓包扎,一般不需要放置引流條。3.術后醫囑 術后常規使用抗生素 3~10d(自體移植血管 3~7d,人造血管7~10d),術后可口服腸溶阿司匹林抗血小板治療,對于高凝狀態患者,也可每12~24h 皮下注射低分子肝素。抬高術側肢體,避免壓迫,人造血管一般 4~6 周血清性水腫消退后開始穿刺使用,自體移植血管成熟時間 6~8 周,建議 2~3 個月后使用。即穿型人工血管,術后次日即可穿刺使用。五、常見并發癥與處理1.感染感染是 AVG 手術最嚴重的并發癥,可導致菌血癥、人工血管周圍膿腫、菌栓、繼發性出血以及患者死亡,是人造血管失功的常見原因。預防感染是第一位的:必須等待患者全身或局部感染控制后才可行 AVG 手術,術前做好手術野皮膚清潔工作,術中嚴格無菌操作,術前預防性使用抗生素可降低 AVG 術后感染率。術后早期感染時,由于人造血管尚未與組織愈合,感染易擴散,必須手術取出,即意味著 AVG 手術失敗。手術需切除全部人造血管,動脈吻合口重建;否則吻合口殘留的人造血管感染加重可能導致破裂出血,嚴重者危及生命。后期人造血管感染大多數來源于皮膚細菌感染,主要因為穿刺技術所造成37患者未做好個人清潔衛生,透析穿刺時未嚴格遵守規范,造成穿刺點局部人造血管感染。由于患者一周兩至三次的規律透析,一旦局部人造血管感染,透析后極易引起菌血癥并播散。因此,需早發現、及時治療。全身使用抗生素,避開感染區域、間置一段人工血管,最后切除感染血管.狹窄及血栓形成狹窄及血栓形成是 AVG 最常見的并發癥。狹窄好發部位為人造血管靜脈吻合口、人造血管穿刺點、中心靜脈、人造血管動脈吻合口。(1)病因:大多數情況下,繼發于靜脈吻合口狹窄或穿刺部位狹窄;也有20%的患者沒有明確病因;其他病因包括低血壓,血液高凝狀態、睡眠時人工血管受到壓迫,血液透析后壓迫穿刺點止血時用力過度等。(2)治療1)去除血栓:人工血管血栓在動脈端存在血栓頭,伴或不伴通路的狹窄,其余人工血管內均為繼發的紅色血栓,過一段時間會自溶。因此無論何種方式去除血栓,必須去除動脈端的血栓頭。①藥物溶栓:可靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(阿替普酶)或尿激酶,也可以直接穿刺或人工血管內置入溶栓導管持續注入尿激酶。②機械溶栓導管:人工血管內置入機械溶栓導管溶栓。可用于不適合藥物溶栓合并出血傾向的患者。③球囊碎栓:采用 6-7mm 球囊擴張導管,抽吸并擠壓血栓,開通人工血管。④手術取栓:切開人工血管,Fogarty 導管取出血栓)糾正狹窄或閉塞病變。①介入治療:球囊擴張狹窄段,對于短期復發、擴張后殘余狹窄>30%以及破裂出血可植入覆膜支架。②補片成形術:通常用于短段狹窄病變。可采用自體靜脈或人工血管補片。③人工血管轉位術:如在人工血管靜脈吻合口平面有另一支通暢的上肢回流靜脈(貴要靜脈、肱靜脈、正中靜脈、頭靜脈),可直接切斷原人工血管靜脈吻合口,將人工血管轉位至另一支通暢的回流靜脈。④移植血管間置術:跨越狹窄或閉塞部位,間置一段移植血管至通暢的血管。⑤腔外覆膜支架植入術:如人工血管靜脈吻合口近心端導絲無法通過,可在138近心端通暢靜脈處做一小切口,顯露回流靜脈,插入導絲,經皮下置入覆膜支架至近心端回流靜脈,覆膜支架另一端置入人工血管或與人工血管吻合。3.假性動脈瘤。分為感染性及非感染性。感染性假性動脈瘤按照感染的原則處理。非感染性假性動脈瘤主要是因為反復穿刺同一段人工血管,人工血管被破壞所造成,因此可以通過穿刺不同部位來避免形成假性動脈瘤。一旦形成如有破裂可能,可置換一段人工血管或局部置放覆膜支架。4.血清腫人工血管動靜脈瘺特有的并發癥。血清腫指無菌性血清樣液體聚集在人工血管周圍,外周由纖維軟組織假包膜包裹。發生原因可能與人工血管多孔性結構相關,血清經多孔結構滲出。可以發生在人工血管全程,較多見于人工血管動脈吻合口。臨床表現為術后人工血管周圍局部腫塊,超聲無血流信號,合并感染局部紅腫。其發生與人工血管材質相關,避免人工血管內壓力過大(如靜脈流出道狹窄,術中肝素生理鹽水過度加壓充盈)以及過度拉伸人工血管,肝素使用會增加血清滲出,全身營養狀況差、低蛋白血癥降低血管內膠體滲透壓增加血清滲出。治療:①保守治療:糾正可能引起血清腫的因素;②手術治療:跨越血清腫段間置人工血管,并去除血清腫。間置人工血管采用無孔隙的即穿型人工血管更佳。如合并感染,同感染人工血管的處理。5.透析通路相關缺血綜合癥 同自體動靜脈瘺。6.心力衰竭 同自體動靜脈瘺。第 4 節 血管通路的監測理想的血管通路標準:①長期使用,感染和栓塞并發癥發生率低;②提供高血流量滿足設定的透析劑量。但是臨床上透析中心常遇到血流量不足和血管通路堵塞限制了透析的實施,延長了治療時間,導致透析不充分,增加了患者死亡率39一、監測的目標與對象監測目標:血管通路中具有生理學意義并可能導致血栓形成的嚴重狹窄等所有并發癥。監測對象:不僅是維持性血液透析患者,還包括已建立血管通路的未透析患者,對于不成熟的動靜脈內瘺可以通過經皮血管腔內血管成形術和結扎競爭性靜脈側支的方法進行補救。二、血管通路的監測1.物理檢查 通過體格檢查來檢測提示血管通路功能不良的體征,并包括觀察拔針后出血時間延長、透析不充分、存在再循環、動態靜脈壓升高.儀器監測 通過特殊設備(多普勒超聲,磁共振血管檢查、靜態靜脈透析壓等)對血管通路進行周期性評價,包括通路血流量、通路阻力或傳導性、通路內壓力測定。3、通路再循環(大于 10%提示狹窄)和 Kt/V 的測定。三、血管通路的體格檢查(一)判斷動靜脈內瘺成熟的重要參數動靜脈內瘺成熟的 3 個重要參數包括:搏動、震顫和雜音。3 個參數正常和狹窄時的臨床表現見表 9-1。表 9-1 動靜脈內瘺成熟的重要參數的臨床表現參數 正常 狹窄搏動 輕柔 強度增強容易壓迫 有力震顫 彌漫 部位局限柔和 增強連續 僅在收縮期有機器樣 渦流樣雜音 彌漫 局限140連續 不連續收縮期和舒張期均有 僅收縮期有低調 高調(二)基本檢查試驗1.抬臂試驗 血液透析通路肢體下垂時,由于重力的作用,動靜脈內瘺一般會有一定程度的擴張,當抬高超過心臟水平時,正常的通路會有所塌陷。當存在靜脈狹窄時,在狹窄處的動靜脈內瘺遠心段仍保持擴張而近心段塌陷。抬臂試驗是初步評估通路流出道的最佳方法。本試驗不適合評估移植物血管內瘺.搏動增強試驗 正常的動靜脈內瘺通路相對柔軟,容易壓迫。在離吻合口一段距離處壓閉通路,阻斷的通路遠心端處的搏動會增強,搏動增強程度與通路流入道的質量成正比。搏動增強試驗是對通路流入道初步評價的最佳方法。本試驗對于評估移植物血管內瘺也有一定價值。3.動靜脈內瘺成熟時超聲測定的自然血流量超過 500ml/min,內徑大于等于5mm,距皮深度小于 5mm。(三)通路建立后的評估新建的動靜脈內瘺需要經過 4~6 周的成熟時間,導致成熟失敗的病變分為三大類:1.流入道問題 供血動脈(管徑細小,動脈粥樣硬化性疾病)、動脈吻合口本身、近吻合口的狹窄或功能不足2.動靜脈內瘺瘺體問題 狹窄和附屬靜脈(超過動靜脈內瘺口徑的四分之一時可造成成熟不良)。3.流出道問題 狹窄或靜脈功能不足。第 5 節 血管通路的介入治療血 管 通 路 的 介 入 治 療 包 括 經 皮 血 管 腔 內 血 管 成 形 術 (percutaneoustransluminal angioplasty,PTA)伴或不伴輔助性支架植入。經皮血管腔內血管141成形術是治療靜脈或動脈狹窄性病變的技術,是維持或挽救動靜脈通路的有效方法。一、總則1.具備放射介入治療或超聲介入治療資質的二級以上醫療機構,可進行動靜脈內瘺腔內介入治療.動靜脈內瘺腔內介入治療應在符合腔內介入治療標準的操作場所(放射介入治療室或手術室)中進行。3.動靜脈內瘺腔內介入治療前,應對患者進行充分術前評估,制定完善手術方案,并簽署手術知情同意書。4.術中出現不可預見的并發癥,應及時與麻醉科、心血管外科等相關科室協作或及時終止醫療行為。二、適應證及禁忌證(一)適應證1.影像學檢查證實動靜脈內瘺存在需要干預的狹窄,并伴有血流量不足,難以滿足血液透析治療需求的患者。可考慮干預的動靜脈內瘺狹窄的影像學征象:動靜脈內瘺局部出現一處或多處血管腔狹窄,且最狹窄部位的狹窄程度>50%、血管內徑<1.8mm 或峰值血流速為毗鄰部位平直段血管的 2 倍以上(吻合口后 5cm 內狹窄為 3 倍以上)。(二)禁忌證1.左室射血分數小于 30%或血流動力學不穩定;2.合并感染或動靜脈內瘺局部創面;3.嚴重凝血功能異常或有明顯出血傾向;4.患者不能配合42三、術前檢查擬施行動靜脈內瘺腔內介入治療的患者應接受全面系統的術前檢查,以明確患者全身狀況及動靜脈內瘺的功能狀態,排查可能存在的并發癥類型及嚴重程度。術前檢查應包括物理檢查、流量監測、壓力監測及影像學檢查,充分了解動靜脈內瘺狹窄的發生部位、嚴重程度、周圍血管和軟組織狀態及伴發血栓狀態等情況。(一)臨床出現下征象時應進行動靜脈內瘺功能檢查1.動靜脈內瘺物理檢查(1)震顫/雜音明顯減弱或消失,或在內瘺血管某處震顫/雜音異常增強;(2)內瘺搏動異常增強或內瘺局部短時間內出現明顯瘤樣擴張;(3)搏動增強實驗或舉臂抬高實驗結果異常.血液透析治療過程中(1)血流量<200ml/min,且調整穿刺針位置后不能糾正;(2)維持 200ml/min 血流量時,監測動脈壓力小于-120mmHg 連續 2 次以上,或。監測靜脈壓力>120mmHg。(二)動靜脈內瘺功能檢查發現以下征象時應進行影像學檢查1.動靜脈內瘺血流量<500ml/min 或較前一次檢查結果下降 25%以上,或者肱動脈血流量<600ml/min.動靜脈內瘺直接靜態靜脈壓:動脈穿刺點壓力<15mmHg,或動脈穿刺點壓力與平均動脈壓比值(Vpa/MAP)小于 0.13;或者靜脈穿刺點壓力>40mmHg 或靜脈穿刺點壓力與平均動脈壓比值(Vpv/MAP)>0.35。3.動靜脈內瘺再循環率>10%,或較前一次檢查結果升高 25%以上。(三)動靜脈內瘺影像學檢查包括彩色多普勒超聲、CT 血管成像、磁共振血管成像、DSA 血管造影等。四、術前準備充分的術前準備是保證動靜脈內瘺腔內治療順利實施,避免嚴重并發癥,保143障醫療安全的基礎。(一)患者評估(1)應充分評估患者的全身與血管狀況及心理情況,嚴格掌握適應證。(2)手術方案的制定應介入治療、血液凈化和麻醉醫師共同完成。(3)應充分告知患者術前評估結果,并簽署手術知情同意書。(二)血管評估與標記1.血管腔內介入治療前,應進行彩色多普勒超聲、CT 血管成像或磁共振血管成像檢查,全面完整評估供血動脈、動靜脈內瘺、外周靜脈及中心靜脈的通暢性;并且確定狹窄部位與程度、是否合并血栓以及局部側支血管狀況.在血管評估基礎上,標記供血動脈、動靜脈內瘺及靜脈走行和相應狹窄部位。(三)術式選擇1.單純動靜脈內瘺或單純外周血管病變的患者,可選擇超聲引導下血管腔內介入治療,也可選擇 DSA 引導下血管腔內介入治療.合并中心靜脈狹窄的患者,應在 DSA 引導下實施腔內介入治療。3.動靜脈內瘺新鮮血栓形成,且血栓量較大(預計血栓量大于 20ml)的患者,可選擇超聲引導下血管腔內溶栓或取栓治療。4.反復發生的血管狹窄,單純球囊擴張效果不佳的患者,可行支架植入;或者開放手術重建動靜脈內瘺。五、操作流程(一)患者準備1.一般患者取平臥位,同時充分暴露擬手術部位.常規消毒,鋪無菌巾。3.依據手術需要,選擇局部浸潤麻醉、神經阻滯麻醉或在持續鎮靜狀態下進行治療。(二)器械準備1441.推薦使用介入操作專用的無菌消毒器械.根據患者術前評估結果選擇合適的球囊導管。(1)建議選擇擴張靜脈的球囊導管內徑較周圍平直段血管增加 10%~20%,推薦選擇爆破壓在 20atm 以上的高壓球囊;一般中心靜脈狹窄擴張選擇直徑 8~12mm、長度 40mm 的球囊。(2)建議選擇擴張動脈的球囊導管內徑與周圍平直段血管相同或略小,不建議使用高壓力擴張動脈。(3)建議對于重度狹窄或閉塞病變選擇小口徑球囊行預擴張;如普通球囊無法打開病變,建議使用高壓球囊或切割球囊。3.根據球囊導管的要求選擇與之相匹配的導絲、動脈鞘及壓力泵。如患者預期需要使用多個不同型號的球囊導管,則需準備相應的輔助器械。4.術前動脈鞘及導絲應分別組裝完善,并內外表面均使用稀肝素鹽水沖洗。5.支架選擇 當球囊擴張術效果不佳(殘余狹窄>30%)、反復短期內再狹窄病變、解剖壓迫性病變、閉塞病變(再次開通有風險)可一期行支架植入術;但血管腔內支架在處理血液透析通路靜脈狹窄中的作用并不明確。血管腔內支架有4 大類型:球囊擴張式支架;自膨支架;覆膜支架;藥物洗脫支架。覆膜支架的通暢率優于裸支架,但需避免影響其它主干中心靜脈的回流。(三)操作步驟1.選擇合適的手術入路 包括靜脈順行入路、靜脈逆行入路及動脈入路。閉塞病變難以通過導絲時可考慮病變兩側雙向入路。常用入路包括同側通路淺表擴張靜脈、人工血管、造影或超聲引導下貴要靜脈、肱靜脈穿刺、肱動脈、頸靜脈、股靜脈入路.選擇合適的穿刺點及穿刺血管(1)穿刺點選擇淺表,便于穿刺、易止血的通路血管,人工血管優先考慮。(2)應選擇相對粗大的血管(直徑 4mm 以上)進行穿刺,以保證穿刺成功率及減少動脈鞘對血管的損傷。(3)穿刺點與擬處理的病變血管應保持恰當的距離,保證手術過程中球囊導管能夠覆蓋病變區域。(4)推薦在超聲實時引導下進行穿刺,血管充盈不足時可在助手或器械幫145助下阻斷近心端回流血管,以便穿刺成功。3.穿刺成功后,沿穿刺針置入動脈鞘自帶的導絲,置入導絲過程推薦在超聲或透視監測下進行。4.沿導絲置入動脈鞘,如患者皮膚及皮下組織阻力較大,可稍稍切開皮膚。動脈鞘置入血管后拔除動脈鞘鞘芯及鞘導絲,抽回血以確保動脈鞘位于血管內,可在超聲或透視監測下調整動脈鞘的置入深度。5.行 DSA 引導下介入治療的患者,需經動脈鞘進行動靜脈內瘺血管造影。(1)血管造影應包括自體動靜脈內瘺吻合口至右心房的所有血管;移植物內瘺應包括從動脈吻合口至右心房的所有血管;淺表化動脈應包括肱動脈至掌動脈弓的所有血管。(2)某些特殊部位的血管造影可借助造影導管完成。6.經動脈鞘單向閥置入與球囊導管相匹配的導絲,在超聲或 DSA 引導下將導絲通過血管病變區域。(1)推薦靜脈逆行入路時將導絲尖端置于橈動脈近端或肱動脈內;上腔靜脈入路時導絲通過病變后,導絲尖端應當進入下腔靜脈;股靜脈入路的導絲應該通過右心房進入上腔靜脈,銜接上、下腔靜脈,防治導絲在右心腔內卷曲,以防止術中嚴重心律失常。(2)如導絲通過病變區域較困難,可使用鞘芯、導管等配合導絲通過病變區域,或使用牽張導絲技術等通過病變區域。7.使用肝素鹽水沖洗球囊導管內外表面,在超聲或 DSA 引導下經導絲置入合適的球囊導管,將球囊導管的球囊部分置于擬擴張的病變部位。8.準備壓力泵,行超聲引導下介入治療的患者壓力泵內應抽吸肝素生理鹽水;行 DSA 引導下介入治療的患者壓力泵內需抽吸造影劑原液或 1:1 稀釋后的造影劑。連接壓力泵與球囊導管,負壓抽吸,做好擴張前準備。9.在超聲或透視監測下逐步增加球囊壓力,直至球囊完全打開。可選擇維持球囊完全打開時的壓力,也可選擇繼續加壓至合適的壓力,球囊打開時間可根據手術需要維持 10~60 秒。(1)同一狹窄部位可反復多次球囊擴張。(2)如病變區域存在血栓,可經導絲置入溶栓導管,將溶栓導管置于合適146區域后,回撤導絲,經溶栓導管給予藥物溶栓治療。(3)如病變區域單純球囊擴張效果不佳,需行支架植入,則應經導絲置入支架,并于病變部位進行釋放0.回撤壓力,等待球囊回抱后可在超聲或透視監測下調整動球囊位置1.治療完成后,保留導絲,回撤球囊導管、溶栓導管等器械至動脈鞘內或完全撤出體外2.重新評估患者動靜脈內瘺情況。(1)評估患者動靜脈內瘺震顫情況。(2)具備術中超聲條件的患者應測量原病變部位內徑、血流通過情況,測量內瘺血流量并與術前進行比較。(3)行 DSA 引導下腔內介入治療的患者應再次行動靜脈內瘺血管造影,并與術前造影進行比對。(4)物理檢查發現動靜脈內瘺震顫恢復或明顯增強;影像學提示內瘺狹窄解除、殘余狹窄小于 30%;動靜脈內瘺血流量較術前增加 50%以上,或增加至600ml/min 以上,可視為手術成功,可以結束手術。(5)如重新評估內瘺發現治療效果不佳,則可行重復治療、更換更合適的球囊導管進行再次治療,或更改手術方案行支架植入等額外治療3.如治療過程中出現血管痙攣、內膜撕裂、球囊破裂、血管破裂等并發癥,應及時評估并發癥的嚴重程度及動靜脈內瘺功能狀態,選擇合適的處理方案進行腔內治療;必要時可改開放手術處理相關并發癥4.拔除動脈鞘并止血,可選擇按壓止血或在拔除鞘管前在穿刺點附近行八字縫合5.無菌敷料包扎,評估患者術后生命體征及出血量。六、術后處置(一)術后監測與處理1.接受血管腔內介入治療的患者術后應常規行 4~6 小時心電、血氧飽和度監測.醫護人員在術后 12 小時內應對完成動靜脈內瘺腔內介入治療的患者進行147系統的動靜脈內瘺物理檢查,護理人員應每 2-4 小時進行內瘺觸診及聽診。3.穿刺點行縫合處理的患者應在術后 24 小時進行拆線。4.醫護人員應對接受血管腔內介入治療的患者進行術后宣教。(二)術后用藥1.術后不推薦常規使用抗凝抗血小板藥物,如患者存在高凝狀態或血壓較低,且無明確出血傾向,可適當給予全身抗凝如皮下注射低分子肝素.術前術后均不推薦使用抗生素。(三)術后長期隨訪1.建議對接受血管腔內介入治療的患者建立血管通路檔案,進行統一管理.術后 1 月內對患者進行系統性的動靜脈內瘺及其相關血管的評估,內容包括物理檢查、功能學檢查及影像學檢查,并每 3 月重復,評估結果應記入檔案。3.隨訪過程中發現病變再發,應及時處理。七、并發癥與處理1.血管痙攣 血管腔內介入治療過程中導絲導管等器材刺激血管引起。多數可在數分鐘到數小時內自行緩解,無須特殊干預.內膜撕裂 球囊擴張導致內膜破壞引起,多數情況無須特殊干預,如形成夾層或突入管腔影響動靜脈內瘺血流,可于該部位重復行球囊擴張使內膜貼合,球囊壓力可控制在工作壓。3.血管破裂 球囊擴張導致血管撕裂導致,根據嚴重程度不同可分三級。(1)Ⅰ級血管破裂指血管破裂后有局部血腫形成,無活動性出血,血腫不壓迫血管,動靜脈內瘺血流通暢。無須特殊處理,可監測血腫變化。(3)Ⅱ級血管破裂指血管破裂后有局部血腫形成,無活動性出血,血腫壓迫動靜脈內瘺血管,影響內瘺血流,導致局部形成狹窄或內瘺完全閉塞。此時應找到血腫及血管受壓部位,于該部位重復行球囊擴張,直至內瘺血流恢復。(3)Ⅲ級血管破裂指血管破裂后有局部血腫形成,仍有活動性出血或局部假性動脈瘤形成,瘤體持續增大,多數情況下動靜脈內瘺血流會受影響。此時應通過按壓吻合口或上游供血動脈阻斷動靜脈內瘺供血,如活動性出血停止,則按148Ⅱ級血管破裂處理;如仍有活動性出血,阻斷內瘺血供的同時予破裂部位行球囊堵壓;如活動性出血仍存或內瘺血流無法恢復,可于破裂部位放置覆膜支架。4.球囊破裂 操作不當或球囊自身原因導致。(1)待球囊回抱后撤出球囊,檢查球囊完整性,如球囊完整,可更換球囊繼續操作。(2)待球囊回抱后撤出球囊,檢查球囊完整性,如球囊不完整,有血管腔內殘留,應行影像學檢查明確殘余球囊位置,沿導絲置入抓捕裝置進行抓捕并取出體外。5.中心靜脈的血管腔內介入治療并發癥 包括血管穿孔引起的血胸、縱膈血腫、心包填塞等,必要時需要外科開放手術處理。6.遠期并發癥 包括血管再狹窄,以及放置支架的患者發生支架內再狹窄、支架內再閉塞和支架移位。依據患者全身和血管狀態的評估結果,可選擇再次血管腔內介入治療,或重新手術建立動靜脈內瘺49第 10 章 血液凈化的抗凝治療血液凈化的抗凝治療是指在評估患者凝血狀態的基礎上,個體化選擇合適的抗凝劑和劑量,定期監測、評估和調整,以維持血液在透析管路和透析器中的流動狀態,保證血液凈化的順利實施;避免體外循環凝血而引起的血液丟失;預防因體外循環引起血液凝血活化所誘發的血栓栓塞性疾病;防止體外循環過程中血液活化所誘發的炎癥反應,提高血液凈化的生物相容性,保障血液凈化的有效性和安全性。血液凈化抗凝治療的工作流程見圖10-1。圖10-1 血液凈化抗凝治療的工作流程150一、評估治療前患者的凝血狀態(一)評估患者出血性疾病發生的風險1.血友病等遺傳性出血性疾病.長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。3.既往存在支氣管擴張、消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風險的疾病。4.嚴重創傷或外科手術后24h內。(二)評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發生的風險1.患有糖尿病、系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎等伴有血管內皮細胞損傷的基礎疾病.既往存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。3.有效循環血容量不足,低血壓。4.長期臥床。5.先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿導致抗凝血酶從尿中丟失過多。6.合并嚴重的創傷、外科手術、急性感染。(三)凝血指標的檢測與評估1.外源性凝血系統狀態的評估 選擇性檢測凝血酶原時間(prothrombintime,PT)或國際標準化比值(international normalized ratio,INR)。PT和INR延長提示外源性凝血系統的凝血因子存在數量或質量的異常,或血中存在抗凝物質;PT和INR縮短提示外源性凝血系統活化,易于凝血、發生血栓栓塞性疾病.內源性凝血系統狀態的評估 選擇性檢測活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)或活化凝血時間(activated coagulation time,ACT)。APTT和ACT延長提示內源性凝血系統的凝血因子存在數量或質量的異常,或血中存在抗凝物質;APTT和ACT縮短提示內源性凝血系統活化,血液呈高凝狀態。3.凝血共同途徑狀態的評估 如果患者上述各項指標均延長,則提示患者151的凝血共同途徑異常或血中存在抗凝物質。此時應檢測纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)和凝血酶時間(thrombin time,TT),如果TT延長而FIB水平正常,則提示血中存在抗凝物質或FIB 功能異常。4.血栓栓塞疾病的高危狀態 外源性凝血系統、內源性凝血系統和共同途徑的各項凝血指標均縮短,則提示患者易于發生血栓栓塞性疾病。5.血小板活性狀態的評估 檢測全血血小板計數和出血時間(bleedingtime,BT)初步評估血小板功能狀態:如果血小板數量減少伴BT延長提示患者止血功能異常,易于出血;如果血小板數量增多伴BT縮短提示血小板易于發生黏附、集聚和釋放反應,易于產生血小板性血栓。對于單位時間內血小板數量進行性降低的患者,推薦檢測血漿血小板顆粒膜糖蛋白(granular membraneglycoprotein,GMP)-140[P選擇素(selectin P)]或血中GMP-140陽性血小板數量,以便明確是否存在血小板活化。不能檢測上述2項指標時,如果患者伴有血漿D-二聚體水平升高,也提示血小板活化。二、抗凝劑的使用禁忌(一)肝素或低分子肝素1.既往存在肝素或低分子肝素過敏史.既往診斷過肝素誘發的血小板減少癥(HIT)。3.合并明顯的出血性疾病。4.有條件的單位推薦檢測患者血漿抗凝血酶活性,對于血漿抗凝血酶活性<50%的患者,不宜直接選擇肝素或低分子肝素;應適當補充抗凝血酶制劑或新鮮血漿,使患者血漿抗凝血酶活性≥50%后,再使用肝素或低分子肝素。(二)枸櫞酸鈉1.嚴重肝功能障礙.低氧血癥(動脈氧分壓<60mmHg)和/或組織灌注不足。3.代謝性堿中毒、高鈉血癥。(三)阿加曲班合并明顯肝功能障礙時不宜選擇阿加曲班52(四)抗血小板藥物存在血小板生成障礙或功能障礙的患者,不宜使用抗血小板藥物;而血小板進行性減少、伴血小板活化或凝血功能亢進的患者,則應加強抗血小板治療。三、抗凝劑的合理選擇1.對于臨床上沒有出血性疾病的發生和風險 沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常;血漿抗凝血酶活性在50%以上;血小板計數、血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-二聚體正常或輕度升高的患者,推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物.對于臨床上沒有活動性出血性疾病,血漿抗凝血酶活性在50% 以上,血小板數量基本正常;但脂代謝和骨代謝的異常程度較重,或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值延長具有潛在出血風險的患者,推薦選擇低分子肝素作為抗凝藥物。3.對于臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向,或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值明顯延長的患者,推薦選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物,或采用無抗凝劑的方式實施血液凈化治療。4.實施連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)的患者,無論是否合并出血性疾病,均可采用枸櫞酸抗凝;但對于合并血液高凝狀態和/或血栓栓塞性疾病高危因素的患者,建議采用普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。5.對于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發疾病,臨床上心血管事件發生風險較大,而血小板數量正常或升高、血小板功能正常或亢進的患者,推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎治療。6.對于長期臥床具有血栓栓塞性疾病發生的風險,國際標準化比值較低、血漿D-二聚體水平升高,血漿抗凝血酶活性在50% 以上的患者,推薦每天給予低分子肝素作為基礎治療。7.合并肝素誘發的血小板減少癥,或先天性、后天性抗凝血酶活性在50%153以下的患者,推薦選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為抗凝藥物。此時不宜選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝劑。四、抗凝劑劑量的選擇(一)普通肝素1.血液透析、血液濾過或血液透析濾過 一般首劑量0.3~0.5mg/kg,追加劑量5~10mg/h,間歇性靜脈注射或持續性透析器/濾器前靜脈輸注(常用);血液透析結束前30~60min停止追加。應依據患者的凝血狀態個體化調整劑量.血液灌流、血漿吸附或血漿置換 一般首劑量0.5~1.0mg/kg,追加劑量10~20mg/h,間歇性靜脈注射或持續性透析器/濾器前靜脈輸注(常用);預期結束前30min停止追加。實施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預沖、保留20min后,再給予生理鹽水500ml沖洗,有助于增強抗凝效果。肝素劑量應依據患者的凝血狀態個體化調整。3.連續性腎臟替代治療 采用前稀釋的患者,一般首劑量15~20mg,追加劑量5~10mg/h,靜脈注射或持續性透析器/濾器前靜脈輸注(常用);采用后稀釋的患者,一般首劑量20~30mg,追加劑量8~15mg/h,靜脈注射或持續性靜脈輸注(常用);治療結束前30~60min停止追加。抗凝藥物的劑量依據患者的凝血狀態個體化調整;治療時間越長,給予的追加劑量應逐漸減少。(二)低分子肝素一般給予60~80IU/kg靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量;CRRT患者可每4~6h給予30~40IU/kg靜脈注射,治療時間越長,給予的追加劑量應逐漸減少。有條件的單位應監測血漿抗凝血因子Ⅹa活性,根據測定結果調整劑量。(三)枸櫞酸鈉用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者。枸櫞酸濃度為4%~46.7%,以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例。在使用無鈣透析液/置換液時4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續注入,控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25~1540.35mmol/L;在靜脈端給予氯化鈣生理鹽水(10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中)40ml/h或10%葡萄糖酸鈣25~30ml/h,控制患者體內游離鈣離子濃度1.0~1.35mmol/L;直至血液凈化治療結束。也可采用枸櫞酸透析液/置換液實施,或采用含鈣透析液/置換液進行體外枸櫞酸局部抗凝。重要的是,無論采用何種透析液/置換液,均應控制體外循環的游離鈣例子濃度在0.25~0.35mmol/L,否則達不到抗凝作用;控制體內游離鈣離子濃度1.0~1.35mmol/L,否則將增加出血風險;并且臨床應用局部枸櫞酸抗凝時,需要考慮患者實際血流量、并應依據游離鈣離子的檢測相應調整枸櫞酸鈉(或枸櫞酸透析液/置換液)和鈣劑的輸入速度。治療過程中,如果管路動脈端或患者靜脈采血檢測的總鈣/游離鈣(TCa/iCa)>2.5,提示機體不能及時充分代謝枸櫞酸鹽,應減少枸櫞酸鈉輸入劑量或停止治療。需要注意的是:使用1mmol的枸櫞酸鈉抗凝,將使體內增加3mmol鈉、3mmol鈣和6mmol碳酸氫根。因此,單純血液灌流、單純血漿吸附或雙重血漿置換時,不宜采用枸櫞酸鈉抗凝。(四)阿加曲班血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者,一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min),或2μg/(kg·min)持續濾器前輸注;CRRT患者給予1~2μg/(kg·min)持續濾器前輸注;血液凈化治療結束前20~30min停止追加。應依據患者血漿部分活化凝血酶原時間的監測來調整劑量。(五)無抗凝劑血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT 患者,血液凈化實施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預沖、保留20min后,再給予生理鹽水500ml沖洗;血液凈化治療過程每30~60min,給予100~200 ml生理鹽水沖洗管路和濾器。對于有條件實施枸櫞酸鈉或阿加曲班抗凝治療時,應盡可能避免應用無抗凝劑的方案。五、抗凝治療的監測由于血液凈化患者的年齡、性別、生活方式、原發疾病以及合并癥的不155同,患者個體間血液凝血狀態差異較大。因此,為確定個體化的抗凝治療方案,應實施凝血狀態監測。(一)血液凈化前和結束后凝血狀態的監測血液凈化前凝血狀態的監測主要是為了評估患者基礎凝血狀態,指導血液凈化過程中抗凝劑的種類和劑量選擇;血液凈化結束后凝血狀態的監測主要是了解患者血液凈化結束后體內凝血狀態是否恢復正常以及是否具有出血傾向,目的是評估抗凝治療方案的安全性。因此,血液凈化前和結束后凝血狀態的評估是全身凝血狀態的監測,需要從血液凈化管路動脈端或患者外周靜脈采集血樣進行檢測。(二)血液凈化過程中凝血狀態的監測血液凈化過程中凝血狀態的監測主要是為了評估患者血液凈化過程中體外循環是否達到充分抗凝、患者體內凝血狀態受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血,因此,不僅要監測體外循環管路中的凝血狀態,而且還要監測患者全身的凝血狀態。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本,由于血液剛剛流過體外循環管路,因此各項凝血指標的檢測可反映體外循環的凝血狀態,目的是評估抗凝治療方案的有效性;從血液凈化管路動脈端采集的樣本,由于血液剛剛從體內流出,因此各項凝血指標的檢測可反映患者的全身凝血狀態,目的是評估抗凝治療方案的安全性。血液凈化過程中凝血狀態的監測,需要同時采集血液凈化管路動、靜脈端血樣進行凝血指標的檢測,兩者結合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態。(三)不同抗凝劑的檢測指標1.以肝素作為抗凝劑時,推薦采用活化凝血時間(ACT)進行監測,也可采用部分凝血活酶時間(APTT)進行監測。理想的狀態應為血液凈化過程中,從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT 維持于治療前的1.5~2.5倍,治療結束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本的ACT/APTT 基本恢復治療前水平.以低分子肝素作為抗凝劑時,可采用抗凝血因子Ⅹa活性進行監測。建議無出血傾向的患者抗凝血因子Ⅹa活性維持在500~1000U/L,伴有出血傾向的血液透析患者維持在200~400U/L。但抗凝血因子Ⅹa活性不能即時檢測,臨床156指導作用有限。3.以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時,應監測濾器后和患者體內游離鈣離子濃度,也可監測活化凝血時間(ACT)或部分凝血活酶時間(APTT),從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT或APTT維持于治療前的1.5~2.5倍,而治療過程中和結束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本的ACT或APTT應與治療前無明顯變化。4.以阿加曲班作為抗凝劑時,可采用部分凝血活酶時間(APTT)進行監測。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的APTT維持于治療前的1.5~2.5倍,而治療過程中和結束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本的APTT應與治療前無明顯變化。(四)監測時機1.對于第一次進行血液凈化的患者,推薦進行血液凈化治療前、治療過程中和結束后的全面凝血狀態監測,以確立合適的抗凝劑種類和劑量.對于某個患者來說,每次血液凈化過程的凝血狀態差別不大,因此,一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量,則無需每次血液凈化過程都監測凝血狀態,僅需要定期(1~3個月)評估。六、抗凝治療的并發癥與處理(一)抗凝不足引起的并發癥主要包括:透析器和管路凝血;透析過程中或結束后發生血栓栓塞性疾病.常見原因(1)存在出血傾向而沒有應用抗凝劑。(2)透析過程中抗凝劑劑量不足。(3)先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足或缺乏,而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物.預防與處理(1)對于合并出血或出血高危風險的患者,有條件的單位應盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物;采用無抗凝劑時應加強濾器和管路的監測,157加強生理鹽水的沖洗。(2)應在血液凈化實施前對患者的凝血狀態充分評估,并在監測血液凈化治療過程中凝血狀態變化的基礎上,確立個體化的抗凝治療方案。(3)有條件的單位應在血液凈化治療前檢測患者血漿抗凝血酶的活性,以明確是否適用肝素或低分子肝素。(4)發生濾器凝血后應及時更換濾器;出現血栓栓塞性并發癥的患者應給予適當的抗凝、促纖溶治療。(二)出血1.常見原因(1)抗凝劑劑量使用過大。(2)合并出血性疾病.預防與處理(1)血液凈化實施前應評估患者的出血風險。(2)在對患者血液透析前和過程中凝血狀態檢測和評估的基礎上,確立個體化抗凝治療方案。(3)對于發生出血的患者,應重新評估患者的凝血狀態,停止或減少抗凝藥物劑量,重新選擇抗凝藥物及其劑量。(4)針對不同出血的病因給予相應處理,并針對不同的抗凝劑給予相應的拮抗劑治療。肝素或低分子肝素過量可給予適量的魚精蛋白;枸櫞酸鈉過量可補充鈣制劑;阿加曲班過量可短暫觀察,嚴重過量可給予凝血酶原制劑或血漿。(三)抗凝劑本身的藥物不良反應1.肝素誘發的血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)(1)病因:機體產生抗肝素-血小板4因子復合物抗體所致。(2)診斷:應用肝素類制劑治療后5~10d內血小板下降50%以上或降至10萬/μl 以下,合并血栓、栓塞性疾病(深靜脈最常見)以及HIT抗體陽性可以臨床診斷HIT;停用肝素5~7d后,血小板數可恢復至正常則更支持診斷。(3)治療:停用肝素類制劑,并給予抗血小板、抗凝或促纖溶治療,預防158血栓形成;發生HIT后,一般禁止再使用肝素類制劑。在HIT發生后100d內,再次應用肝素或低分子肝素可誘發伴有全身過敏反應的急發性HIT.高脂血癥、骨質脫鈣(1)病因:長期使用肝素或低分子肝素所致。與肝素相比,低分子肝素較少發生。(2)預防與處理:在保障充分抗凝的基礎上,盡可能減少肝素或低分子肝素劑量;對存在明顯高脂血癥和骨代謝異常的患者,推薦使用低分子肝素。3.低鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒(1)病因:枸櫞酸鈉使用劑量過大或使用時間過長,或存在電解質和酸堿失衡,或存在肝臟、肺臟功能異常。(2)預防與處理:采用無堿、低鈉的置換液;治療過程中密切監測游離鈣離子濃度、調整枸櫞酸鈉和鈣劑的輸入速度與劑量;發生后應改變抗凝方式,并調整透析液和置換液的成分,給予積極糾正。附:無隧道無滌綸套/帶隧道帶滌綸套中心靜脈導管的抗凝方案1.對于沒有枸櫞酸鹽使用禁忌的患者,無論是否合并活動性出血或高危出血風險,可采用4%枸櫞酸鈉溶液封管.對于沒有肝素使用禁忌、且無嚴重出血的患者,可采用1000單位/ml濃度的肝素溶液封管。3.合并導管內血栓形成的患者,建議每周1次使用1mg重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rtPA)溶液封管;因患者經濟條件等因素難以應用rtPA時,可采用10萬單位尿激酶溶液封管或20~30萬單位尿激酶靜脈注射。4.對于血液高凝狀態明顯或血栓栓塞疾病高風險的患者,除外藥物禁忌后,推薦給予抗血小板藥物或低分子肝素作為基礎治療。5.發生導管感染、需要導管內使用抗菌藥物時,推薦以4%枸櫞酸鈉作為基礎抗凝藥物;使用肝素溶液作為基礎抗凝藥物時,必須注意肝素與抗菌藥物之間是否存在配伍禁忌59第 11 章 血液透析一、定義及概述血液透析(hemodialysis,HD)采用彌散和對流原理清除血液中代謝廢物、有害物質和過多水分,是最常用的終末期腎臟病患者的腎臟替代治療方法之一,也可用于治療藥物或毒物中毒等。血液透析工作流程見“附錄十、血液透析流程圖(附圖-3)”。二、適應證及禁忌證患者是否需要血液透析治療應由有資質的腎臟專科醫師決定。腎臟專科醫師負責患者的篩選、治療方案的確定等。(一)適應證1.終末期腎病(1)決定是否開始透析的原則1)應對患者的癥狀、體征、代謝紊亂、容量狀態、營養和藥物干預效果進行綜合評估,決定透析開始時機)腎臟專科醫師應充分告知患者及其家屬,血液透析的必要性及其并發癥的風險。患者或其家屬按相關規定簽署血液透析知情同意書后,才能開始血液透析治療。(2)血液透析時機1 ) 建議患者導入透析治療 指 征 : 患者腎小球濾過濾( glomerularfiltration rate,GFR)<15ml/(min·1.73m2),且出現下列臨床表現之一者:①不能緩解的乏力、惡心、嘔吐、瘙癢等尿毒癥癥狀或營養不良;②難以糾正的高鉀血癥;③難以控制的進展性代謝性酸中毒;④難以控制的水鈉潴留和高血壓,合并充血性心力衰竭或急性肺水腫;⑤尿毒癥性心包炎;⑥尿毒癥性腦病和進展性神經病變。⑦ 其他需要血液透析的患者由醫師進行決定。估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)評估公式見附表-1602)高風險患者(合并糖尿病),應適當提早開始透析治療。3)無論臨床癥狀如何,患者GFR<6ml/(min·1.73m2)應開始透析治療.急性腎損傷。3.藥物或毒物中毒。4.嚴重水、電解質和酸堿平衡紊亂。5.其他 如嚴重高熱、低體溫,以及常規內科治療無效的嚴重水腫、心力衰竭、肝功能衰竭等。(二)禁忌證無絕對禁忌證,但下列情況應慎用:1.顱內出血或顱內壓增高.藥物難以糾正的嚴重休克。3.嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭。4.活動性出血。5.精神障礙不能配合血液透析治療。三、血管通路的建立臨時或短期血液透析治療患者可以選用臨時中心靜脈置管血管通路,預計需較長時間血液透析治療的患者應選用長期血管通路。具體參照“第9章血管通路的建立與管理”。四、透析處方確定及調整(一)首次透析患者(誘導透析期)1.透析前應進行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV的血清學指標檢測以及肺結核等呼吸道傳染病檢查,以決定透析治療分區及血液透析機安排.確定抗凝方案(1)治療前患者凝血狀態評估和抗凝藥物的選擇:參照“第10章血液凈化的抗凝治療”。(2)抗凝方案1611)普通肝素:適用于無活動性出血或出血風險、血液高凝狀態的患者,一般首劑量0.3~0.5mg/kg,追加劑量5~10mg/h,間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注(常用);血液透析結束前30~60min 停止追加。應依據患者的凝血狀態個體化調整劑量)低分子肝素:適用于無活動性出血或具有潛在出血風險的患者,一般選擇 60~80IU/kg,推薦在治療前20~30min靜脈注射,無需追加劑量。3)局部枸櫞酸抗凝:適用于活動性出血或高危出血風險的患者,枸櫞酸濃度為4%~46.7%,以臨床常用的4%枸櫞酸鈉為例。在使用無鈣透析液或置換液時4%枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續注入,控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25~0.35mmol/L;在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水(10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中)40ml/h或10%葡萄糖酸鈣25~30ml/h,控制患者體內游離鈣離子濃度1.0~1.35mmol/L;直至血液透析治療結束。也可采用枸櫞酸透析液實施。重要的是,臨床應用局部枸櫞酸抗凝時,需考慮患者實際血流量、并依據游離鈣離子的檢測相應調整枸櫞酸鈉(或枸櫞酸透析液)和鈣劑的輸入速度。治療過程中,如果管路動脈端或患者靜脈采血檢測的總鈣/游離鈣(TCa/iCa)>2.5,提示機體不能及時充分代謝枸櫞酸鹽,應減少枸櫞酸鈉輸入劑量或停止治療。4)阿加曲班:適用于活動性出血或高危出血風險、肝素類藥物過敏或既往發生肝素誘導血小板減少癥的患者,一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min),或2μg/(kg·min)持續濾器前給藥。應依據患者血漿部分活化凝血酶原時間的監測,調整劑量。5)無抗凝劑:適用于合并活動性出血或高危出血風險的患者,但不適用于合并血液高凝狀態顯著的患者。治療前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預沖、保留灌注血路管和透析器/濾器20min后,再給予生理鹽水500ml沖洗;血液凈化治療過程每30~60min,給予100~200ml生理鹽水沖洗血路管和透析器/濾器。(3)抗凝治療的監測和并發癥處理:參照“第10章血液凈化的抗凝治療”。3.確定每次透析治療時間 建議首次透析時間不超過2~3h,以后逐漸延長每次透析時間,直至達到設定的透析時間(每周3次者4.0~4.5h/次;殘腎功能>2ml/(min·1.73m2)時可每周2次透析,5.0~5.5h/次,每周總治療時間不162低于10h)。殘腎功能計算公式見“附錄一腎功能計算公式。4.確定血流量 首次透析血流速度宜適當減慢,可設定為150~200ml/min。以后根據患者情況逐漸調高血流速度。5.選擇合適膜面積透析器(首次透析應選擇相對較小膜面積的透析器),以減少透析失衡綜合征的發生。6.透析液流速 可設定為500ml/min。通常不需調整,如首次透析中發生嚴重透析失衡表現,可調低透析液流速。7.透析液成分 常不作特別要求,可參照透析室常規應用。臨床工作中可依據患者透析前容量負荷、血壓控制情況以及血鈉、血鉀、血鈣水平,個體化調整透析液Na+、K+、Ca2+的濃度。8.透析液溫度 常設定為36.5℃左右,根據患者臨床實際情況個體化調整。9.確定透析超濾總量和速度 根據患者容量狀態及心肺功能、殘腎功能、血壓水平等情況設定透析超濾量和超濾速度。建議每次透析超濾總量不超過體重的5%,超濾速度不超過0.35ml/(kg·min)。存在嚴重水腫、急性肺水腫等情況時,超濾速度和總量可適當提高。在1~3個月內逐步使患者透后體重達到“干體重”0.透析頻率 誘導透析期內為避免透析失衡綜合征,建議適當調高患者每周透析頻率。根據患者透前殘腎功能,可采取開始透析的第1周透析3~5次,以后根據治療反應及殘腎功能、機體容量狀態等,逐步過渡到每周2~3次透析。(二)維持透析期維持透析患者建立透析病歷(見“附錄五門診血液凈化治療病歷首頁”)。每次透析前均應進行癥狀和體征評估,觀察有無出血,測量體重,評估血管通路,并定期進行血生化檢查及透析充分性評估,以調整透析處方.確立抗凝方案 同上.超濾量及超濾速度設定(1)干體重的設定:干體重是因透析超濾能夠達到最大限度的體液減少、且不發生低血壓時的體重,即采用血液透析緩慢超濾至出現低血壓時的體重。此時患者體內基本無多余水分潴留也不缺水,感覺舒適的理想體重。由于患者營養狀態等的變化會影響體重,故建議每2周評估1次干體重63干體重的標準:①透析過程中無明顯的低血壓;②透析前血壓得到有效控制;③臨床無水腫表現;④胸部X線無肺淤血征象;⑤心胸比值:男性<50%,女性<53%;⑥有條件者也可以應用生物電阻抗法等技術進行機體容量評估。(2)每次透析前根據患者既往透析過程中血壓和透析前血壓情況、機體容量狀況以及透前實際體重,計算需要超濾量。建議每次透析超濾總量不超過體重的5%。存在嚴重水腫、急性肺水腫等情況時,超濾速度和總量可適當提高。(3)根據透析總超濾量及預計治療時間,設定超濾速度。同時在治療中應密切監測血壓變化,避免透析中低血壓等并發癥發生。3.透析治療時間 依據透析治療頻率,設定透析治療時間。建議每周2次透析者為5.0~5.5h/次,每周 3次者為4.0~4.5h/次,每周透析時間至少10h以上。4.透析治療頻率 一般建議每周3次透析;對于殘腎功能較好[殘存腎尿素清除率(residual renal urea clearance,Kru)2ml/(min·1.73m2)以上]、尿量200ml/d以上且透析間期體重增長不超過3%~5%、心功能較好者,可予每周2次透析,但不作為常規透析方案。殘腎功能計算公式見“附錄一腎功能計算公式”。5.血流速度 每次透析時,先予150ml/min血流速度治療15min左右,如無不適反應,調高血流速度至200~400ml/min。要求每次透析時血流速度最低200~250ml/min。但高齡、嬰幼兒或存在嚴重心律失常患者,可酌情減慢血流速度,并密切監測患者治療中生命體征變化。6.透析液設定(1)每次透析時要對透析液流速、透析液溶質濃度及溫度進行設定。(2)透析液流速:一般設定為500ml/min。如采用高通量透析,可提高透析液流速至800ml/min。(3)透析液溶質濃度1)鈉濃度:常為135~140mmol/L,應根據血壓控制情況選擇。高血壓控制不佳時可選用個體化的透析液鈉濃度,通過測定患者3次透析前血鈉水平,計算其平均血鈉濃度,乘以95%作為透析液鈉濃度;也可采用低鈉透析液,但應注意肌肉抽搐、透析失衡綜合征及透析中低血壓或高血壓發生危險;反復透析中低血壓可選用較高鈉濃度透析液,或透析液鈉濃度由高到低的序貫鈉濃度透析,164但易并發口渴、透析間期體重增長過多、頑固性高血壓等不良后果)鉀濃度:為0~4.0mmol/L,常設定為2.0mmol/L。對維持性透析患者,應根據患者血鉀水平、存在心律失常等合并癥或并發癥、輸血治療、透析模式等情況,選擇合適鉀濃度透析液。每日透析或服用地高辛類藥物者,可適當選擇較高鉀濃度透析液。低鉀濃度透析液可引起血鉀下降過快,并導致心律失常甚至心搏驟停。3)鈣濃度:常用透析液鈣濃度為 1.25~1.75mmol/L。透析液鈣濃度過高易引起高鈣血癥,并導致機體發生嚴重異位鈣化等并發癥,建議應用鈣濃度1.25~1.5mmol/L透析液。當存在頑固性高血壓、高鈣血癥、難以控制的繼發性甲狀旁腺功能亢進時,選用鈣濃度 1.25mmol/L透析液,并建議聯合應用活性維生素D及其類似物、磷結合劑及擬鈣劑治療;血 iPTH水平過低時也應選用鈣濃度 1.25mmol/L透析液;當透析中反復出現低鈣抽搐、血鈣較低、血管反應性差導致反復透析中低血壓時,可短期選用鈣濃度 1.75mmol/L透析液,但此時應密切監測血鈣、血磷、血iPTH水平,并定期評估組織器官的鈣化情況,防止出現嚴重骨礦物質代謝異常。(4)透析液溫度:為35.5~37.5℃,常設定為36.5℃。透析中常不對透析液溫度進行調整。但如反復發作透析低血壓且與血管反應性有關,可適當調低透析液溫度。對于高熱患者,也可適當調低透析液溫度,以達到降低體溫作用。五、血液透析操作(一)血液透析操作的流程血液透析操作流程見圖11-1。(二)操作步驟操作前,檢查并保持透析治療區干凈整潔,患者及陪護人員在候診區等候,操作護士應洗手、戴口罩.物品準備 血液透析器、血液透析管路、內瘺患者備穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、皮膚消毒劑和棉簽等消毒物品、止血帶、一次性使用手套、透析液等652.開機自檢(1)檢查透析機電源線連接是否正常。(2)打開機器電源總開關。(3)按照機器要求完成全部自檢程序,嚴禁簡化或跳過自檢步驟。3.血液透析器和管路的安裝(1)檢查血液透析器及透析管路有無破損,外包裝是否完好。(2)查看有效日期、型號。(3)按照無菌原則進行操作。(4)管路安裝順序應按照體外循環的血流方向依次安裝。 圖11-1 血液透析操作流程圖4.密閉式預沖(1)普通單人用血液透析機1)啟動透析機血泵80~100ml/min,用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室(膜內)氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端,不得逆向預沖)將泵速調至200~300ml/min,連接透析液接頭與透析器旁路,排凈透析器透析液室(膜外)氣體。3)生理鹽水預沖量應嚴格按照透析器說明書中的要求;若需要進行閉式循環或肝素生理鹽水預沖,應在生理鹽水預沖量達到后再進行。4)預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中,并且廢液收集袋放于機器液體架上,不得低于操作者腰部以下;不建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。5)沖洗完畢后根據醫囑設置治療參數。(2)集中供透析液自動透析系統:透析液在線預沖量≥4000ml,透析監視裝置(血液透析機)自動采用逆超濾,膜外、膜內、動脈端、靜脈端分別預沖。5.建立體外循環(上機) 透析器及管路預沖完畢,安排患者有序進入透析治療區。(1)操作流程見圖11-2。圖 11-1166(2)血管通路準備1)動靜脈內瘺穿刺:①檢查血管通路:有無紅腫,滲血,硬結;穿刺部位清潔度;并摸清血管走向和搏動,聽診瘺體雜音。②選擇穿刺點后,選用合規有效的消毒劑消毒皮膚,按產品使用說明書規范使用。③根據血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。④操作者穿刺前戴護目鏡和清潔手套,陽性治療區建議穿防護服。⑤采用階梯式、扣眼式等方法,以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈,再穿刺動脈,動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口大于3cm以上、動靜脈穿刺點的距離大于5cm以上為宜,固定穿刺針。根據醫囑推注首劑量抗凝劑。 圖11-2 血液透析上機操作流程圖2)中心靜脈留置導管連接:①準備治療包、消毒物品和醫用垃圾袋等。②頸部靜脈置管的患者頭偏向對側,戴口罩。打開靜脈導管敷料和傷口敷料,觀察導管皮膚入口處有無紅腫和滲出、導管固定情況等。③先消毒導管皮膚入口周圍皮膚,再分別消毒導管和導管夾子。④輔助人員戴無菌手套固定導管。⑤打開治療包,戴無菌手套,將治療包內無菌治療巾墊于靜脈導管下,將導管放于無菌治療巾上。⑥先檢查導管夾子處于夾閉狀態,再取下導管肝素帽。⑦分別消毒導管接頭,并避免導管接觸非無菌表面;盡可能減少在空氣中暴露的時間。推薦使用無色透明、分隔膜接頭,形成管路封閉系統。5~7天更換,減少導管接頭頻繁更換帶來的污染機會。如發現接頭有裂痕和無法去除的血液殘留,應立即更換。⑧用注射器回抽導管內封管液,推注在紗布上檢查是否有凝血塊,回抽量為動、靜脈管各2ml左右。如果導管回血不暢時,認真查找原因,嚴禁使用注射器用力推注導管腔。⑨根據醫囑從導管靜脈端推注首劑量抗凝劑,連接體外循環。⑩醫療污物放于醫療垃圾桶中。3)移植物血管內瘺穿刺:①患者上機前用肥皂水和清水清洗穿刺側手臂,保持手臂清潔干燥。②檢查血管通路:有無紅腫,滲血,硬結;并摸清血管走向和搏動,判斷血流方向。③使用碘伏、酒精、氯己定(洗必泰)等紗布,采圖 11-2167用揉搓摩擦式消毒移植血管內瘺U型袢皮膚,消毒面積不少于手臂2/3。④選擇穿刺點后,以穿刺點為中心,用消毒劑由內至外螺旋式消毒至10cm直徑的范圍,消毒2遍。⑤帶無菌手套,鋪無菌治療巾。⑥操作者戴護目鏡進行穿刺,陽性治療區建議穿防護服。⑦準確判斷血流方向,穿刺點距離吻合口3cm以上,動靜脈穿刺點相距5cm以上,避免在血管袢的轉角處穿刺。采用階梯式穿刺,交替更換穿刺部位,嚴禁扣眼式穿刺方法及同一穿刺點多次反復穿刺。以合適的角度穿刺血管,固定穿刺針。根據醫囑推注首劑量抗凝劑。(3)血液透析中的監測1)體外循環建立后,立即測量血壓、脈搏,詢問患者的自我感覺,詳細記錄在血液透析記錄單上(見“附錄六血液透析(濾過)記錄表單”))自我查對:①按照體外循環管路走向的順序,依次查對體外循環管路系統各連接處和管路開口處,未使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態。②根據醫囑查對機器治療參數。③治療開始后,應對機器控制面板和按鍵部位等高頻接觸部位進行消毒擦拭。3)雙人查對:自我查對后,與另一名護士同時再次查對上述內容,并在治療記錄單上簽字。4)血液透析治療過程中,至少應每小時1次仔細詢問患者自我感覺,測量血壓、脈搏,觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位,并準確記錄。5)如果患者血壓、脈搏等生命體征出現明顯變化,應隨時監測,必要時進行心電監護。6.回血下機(1)密閉式回血1)調整血液流量至50~100ml/min)打開動脈端預沖側管,使用生理鹽水將存留在動脈側管內的血液回輸20~30s。3)關閉血泵,靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。4)夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。5)打開血泵,用生理鹽水全程回血。回血過程中,可使用雙手左右轉動濾器,但不得用手擠壓靜脈端管路。當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關168閉后,停止繼續回血。回血過程中禁止管路從安全夾中強制取出。6)夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7)先拔出動脈內瘺穿刺針,再拔出靜脈內瘺穿刺針,放入透析專用銳器盒,注意避免針刺傷和血、液體滴灑。壓迫穿刺部位2~3min,用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位。采用中心靜脈導管作為血管通路時,①頸部靜脈置管的患者頭偏向對側,戴口罩。②操作者重新消毒導管皮膚入口周圍皮膚,再分別消毒導管、導管夾和管路接頭;將已開包裝肝素帽,放置無菌敷料上。③輔助人員協助固定透析動靜脈管路。④操作者戴無菌手套,先斷開中心靜脈導管動脈端與管路連接,固定導管動脈端,輔助人員協助連接已抽吸生理鹽水注射器,操作者打開導管夾,輔助人員以脈沖式手法推注生理鹽水沖洗留置導管管腔后,均速注射封管液,操作者關閉導管夾、連接肝素帽;推薦使用預沖式導管沖洗裝置,減少污染及感染風險。如導管使用分隔膜接頭,則螺旋斷開與透析機管路連接,按規范進行分隔膜接頭表面消毒后連接注射器或預充式導管沖洗裝置,進行沖封管操作。⑤再按照同樣操作斷開中心靜脈導管靜脈端與管路連接,注射封管液,連接肝素帽。⑥無菌敷料覆蓋導管皮膚入口周圍皮膚,用無菌敷料包扎中心靜脈導管,輔助人員協助膠布固定。8)操作者通過機器的污水管道排空血液透析器膜內外及其管路內的液體(機器具有自動廢液排放功能,按照機器要求進行排空;沒有自動排放功能的機器應通過透析器膜內外壓力差的方式,進行人工密閉式排放),排放完畢后,將體外循環管路、濾器取下,就近放入醫療廢棄物容器內,封閉轉運。9)擦拭機器完畢后,脫下手套,洗手0)囑患者平臥10~20min后:①檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶;②測量生命體征;③聽診內瘺雜音1)整理用物,記錄治療單,簽名2)如患者生命體征平穩,穿刺部位無出血,內瘺雜音良好;則向患者交代注意事項,送患者離開血液凈化中心。(2)特殊回血法:對于少部分內瘺壓力過高、凝血異常、進行無抗凝劑透析等情況,可采用特殊回血方法691)消毒用于回血的生理鹽水的瓶塞和瓶口)插入無菌大針頭,放置在機器頂部。3)調整血液流量至50~100ml/min。4)關閉血泵。5)夾閉動脈穿刺針夾子,拔出動脈針,按壓穿刺部位2~3min,用彈力繃帶或膠布加壓包扎。6)拔出穿刺針,放入透析專用銳器盒,注意避免針刺傷和血、液體滴灑。7)將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接,懸掛于輸液架上。8)打開血泵,用生理鹽水全程回血。9)夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子,拔出靜脈針,放入透析專用銳器盒,注意避免針刺傷和血、液體滴灑,壓迫穿刺部位2~3min,用彈力繃帶或膠布加壓包扎0)囑患者平臥10~20min后:①檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶;②測量生命體征;③聽診內瘺雜音1)整理用物,記錄治療單,簽名2)如患者生命體征平穩,穿刺部位無出血,內瘺雜音良好;則向患者交代注意事項,送患者離開血液凈化中心。(3)透析機自動回血:具有自動回血功能的透析機,參照透析機使用說明書操作。斷開血管通路與透析管路的操作同密閉式回血。7.透析機消毒(1)每班次透析結束后,機器表面采用500mg/L含氯消毒劑擦拭或中高效消毒劑擦拭。(2)機器表面若有肉眼可見污染時應立即用可吸附的材料清除污染物(血液、透析廢液等),再用500mg/L含氯消毒劑擦拭機器表面或中高效消毒劑擦拭。遵循《WS/T 512-2016 醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》中要求的先清潔再消毒的原則。(3)每班次透析結束后應進行機器內部消毒,消毒方法按照說明書要求進行。(4)發生透析器破膜,傳感器保護罩被血跡或液體污染時,立即更換透170析器和傳感器保護罩;若發生傳感器保護罩破損,立即更換傳感器保護罩,待此次治療結束后請工程專業人員處理。六、透析患者的管理及監測加強維持性血液透析患者的管理及監測是保證透析效果、提高患者生活質量、改善患者預后的重要手段,包括建立系統而完整的病歷檔案和透析間期患者的教育管理,定期監測、評估各種并發癥和合并癥情況,并作出相應處理。(一)建立系統完整的病歷檔案應建立血液透析病歷,記錄患者原發病、并發癥和合并癥情況,并對每次透析中出現的不良反應、平時的藥物及其他器械等治療情況、患者的實驗室和影像學檢查結果進行記錄。有利于醫護人員全面了解患者病情,調整治療方案,最終提高患者生活質量和長期生存率。(二)透析間期的患者管理1.加強教育,選擇良好的生活方式,糾正不良生活習慣。包括戒煙、戒酒、規律生活等.飲食控制。包括控制水和鈉鹽攝入,使透析間期體重增長不超過5%或每日體重增長不超過1kg;控制飲食中磷的攝入,少食高磷食物;控制飲食中鉀攝入,以避免發生高鉀血癥。保證患者每日蛋白質攝入量達到1.0~1.2g/kg,并保證足夠的碳水化合物攝入,以避免出現營養不良。3.指導患者記錄每日尿量及每日體重情況,保證大便通暢;教育患者有條件時每日測量血壓并記錄。4.指導患者維護和監測血管通路。對采用動靜脈內瘺者每日應對內瘺進行檢查,包括觸診檢查有無震顫,也可聽診檢查有無雜音;對中心靜脈置管患者每日應注意置管部位是否有出血、局部分泌物、管體有無脫出和局部出現不適表現等,一旦發現異常應及時就診。(三)并發癥和合并癥定期評估與處理常規監測指標及其檢測頻率推薦見表11-1。表 11-1 血液透析患者常規監測指標及評估頻率171指 標 推薦頻率血常規、肝腎功能、血電解質(包括血鉀、血鈣、血磷、HCO3-或 CO2CP 等)每 1~3 個月 1 次血糖、血脂等代謝指標 每 1~3 個月(有條件者)鐵狀態評估 3 個月 1 次血 iPTH 水平 3 個月 1 次營養及炎癥狀態評估 3 個月 1 次Kt/V 和 URR 評估 3 個月 1 次傳染病學指標(包括乙肝、丙肝、HIV 和梅毒血清學指標)開始透析 6 個月內,應每1~3 個月 1 次維持透析>6 個月,應 6 個月 1 次心血管結構和功能 6~12 個月 1 次胸正側位片 3~6 個月 1 次內瘺血管檢查評估 參照《血管通路章》注:HCO3-:碳酸氫鹽;CO2CP:二氧化碳結合力;iPTH:全段甲狀旁腺激素;Kt/V:尿素清除指數;URR:尿素下降率1.血常規、腎功能、血電解質(包括血鉀、血鈣、血磷、HCO3-或 CO2CP 等)建議每1~3個月檢查1次。但在貧血治療的開始階段、方案調整階段以及病情不穩定時,應加強檢測。一旦發現異常應及時調整透析處方和藥物治療。血糖和血脂等代謝指標,建議有條件者每1~3個月檢測1次.鐵代謝指標 建議每3個月檢測1次。一旦發現血清鐵蛋白低于200ng/ml或轉鐵蛋白飽和度低于20%,需補鐵治療(首選靜脈補鐵);如血紅蛋白(Hb)低于110g/L,則應調整促紅細胞生成素用量,以維持Hb于110~115g/L。3.iPTH監測 建議血iPTH水平每3個月檢測 1次。要求血清校正鈣水平維持在正常低限,約2.1~2.5mmol/L;血磷水平維持在1.13~1.78mmol/L;血 iPTH維持在正常檢測上限的2~9倍(較理想水平為150~300pg/ml)。4.整體營養評估及炎癥狀態評估 建議每3個月評估1次。包括血清營養學指標、血 hsCRP水平、nPCR及營養相關的體格檢查指標等725.Kt/V和URR評估 建議每3個月評估1次。要求spKt/V至少1.2,目標為1.4;URR至少65%,目標為70%。6.傳染病學指標 必須檢查。包括乙型和丙型肝炎病毒標記、HIV和梅毒血清學指標。建議開始透析不滿6個月患者,每1~3個月檢測1次;維持性透析6個月以上患者,每6個月檢測1次。7.心血管結構和功能測定 包括心電圖、心臟超聲波、外周血管彩色超聲波等檢查。建議每6~12個月1次。8.建議每3~6個月檢查胸正側位片。9.內瘺血管檢查評估 每次內瘺穿刺前均應檢查內瘺皮膚、血管震顫、有無腫塊等改變。并定期進行內瘺血管流量、血管壁彩色超聲等檢查,具體見“第2章血液透析患者管理標準操作規程”。七、血液透析并發癥及處理(一)透析中低血壓詳見“第20章血液透析中低血壓的預防與治療”。(二)肌肉痙攣多出現在每次透析的中后期。一旦出現應首先尋找誘因,根據原因采取處理措施,并在以后的透析中采取措施,預防再次發作.尋找誘因 是處理的關鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應用低鈉透析液治療等導致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因;血電解質紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣,如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等.治療 根據誘發原因酌情采取措施,包括快速輸注生理鹽水(0.9%氯化鈉溶液100ml,可酌情重復)、50%葡萄糖溶液或20%甘露醇溶液,對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。3.預防 針對可能的誘發因素,采取措施。(1)防止透析低血壓發生及透析間期體重增長過多,每次透析間期體重增長不超過干體重的5%;避免透析中超濾速度過快,盡量不超過0.35ml/(kg·min)73(2)適當提高透析液鈉濃度,采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應注意患者血壓及透析間期體重增長。(3)積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質紊亂。(4)鼓勵患者加強肌肉鍛煉。(三)惡心和嘔吐1.積極尋找原因 常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應、糖尿病導致的胃輕癱、透析液受污染或電解質成分異常(如高鈉血癥、高鈣血癥)等.處理(1)對低血壓導致者采取緊急處理措施(第20章血液透析中低血壓的預防與治療)。(2)在針對病因處理基礎上采取對癥處理,如應用止吐劑。(3)加強對患者的觀察及護理,避免發生誤吸事件,尤其是神志欠清者。3.預防 針對誘因采取相應預防措施是避免出現惡心嘔吐的關鍵,如采取措施避免透析中低血壓發生。(四)頭痛1.積極尋找原因 常見原因有透析失衡綜合征、嚴重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者,由于透析中血咖啡濃度降低,也可出現頭痛表現.治療(1)明確病因,針對病因進行干預。(2)如無腦血管意外等顱內器質性病變,可應用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。3.預防 針對誘因采取適當措施是預防關鍵。包括應用低鈉透析,避免透析中高血壓發生,規律透析等。(五)胸痛和背痛1.積極尋找原因 常見原因是心絞痛(心肌缺血),其他原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎及透析器過敏等.治療 在明確病因的基礎上采取相應治療743.預防 應針對胸背疼痛的原因采取相應預防措施。(六)皮膚瘙癢是透析患者常見不適癥狀,可嚴重影響患者生活質量。透析治療會促發或加重癥狀.尋找可能原因 尿毒癥患者皮膚瘙癢發病機制尚不完全清楚,與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關。其中透析過程中發生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應等變態反應有關。一些藥物或肝病也可誘發皮膚瘙癢.治療 保障充分透析基礎上可采取適當的對癥處理措施,包括應用抗組胺藥物、外用含鎮痛劑的皮膚潤滑油等。也可聯用血液灌流治療。3.預防 針對可能的原因采取相應的預防手段。包括控制患者血清鈣、磷和 iPTH于適當水平,避免應用一些可能會引起瘙癢的藥物,使用生物相容性好的透析器和管路,避免應用對皮膚刺激大的清潔劑,應用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度,衣服盡量選用全棉制品等。(七)失衡綜合征是指發生于透析中或透析后早期,以腦電圖異常及全身和神經系統癥狀為特征的一組病癥,輕者可表現為頭痛、惡心、嘔吐及躁動,重者出現抽搐、意識障礙甚至昏迷.病因 發病機制是由于血液透析快速清除溶質,導致患者血液溶質濃度快速下降,血漿滲透壓下降,血液和腦組織液滲透壓差增大,水向腦組織轉移,從而引起顱內壓增高、顱內pH改變。失衡綜合征可以發生在任何一次透析過程中,但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素氮高、快速清除毒素(如高效透析)等情況.治療(1)輕者僅需減慢血流速度,以減少溶質清除,減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注4%碳酸氫鈉、10%氯化鈉或50%葡萄糖溶液,并予相應對癥處理。如經上述處理仍無緩解,則提前終止透析。(2)重者(出現抽搐、意識障礙和昏迷)建議立即終止透析,并作出鑒別診斷,排除腦卒中,同時予輸注20%甘露醇。之后根據治療反應予其他相應處理75透析失衡綜合征引起的昏迷一般于 24h內好轉。3.預防 針對高危人群采取預防措施,是避免發生透析失衡綜合征的關鍵。(1)首次透析患者:避免短時間內快速清除大量溶質。首次透析血清尿素氮下降控制在30%~40%以內。建議采用低效透析方法,包括減慢血流速度、縮短每次透析時間(每次透析時間控制在2~3h內)、應用膜面積小的透析器等。(2)維持性透析患者:采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發生率。另外,規律和充分透析,增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預防有效。(八)透析器反應既往又名“首次使用綜合征”,但也見于透析器復用患者。臨床分為兩類:A型反應(過敏反應型)和 B型反應。其防治程序分別如下:1.A型透析器反應 主要發病機制為快速的變態反應,常于透析開始后5min內發生,少數遲至透析開始后30min。發病率不到5次/10 000透析例次。依據反應輕重可表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉,甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮 A型透析器反應,應立即采取措施處理,并尋找原因,采取預防措施,避免以后再次發生。(1)緊急處理1)立即停止透析,夾閉血路管,丟棄管路和透析器中血液)予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3)如出現呼吸循環障礙,立即予心臟呼吸支持治療。(2)明確病因:主要是患者對與血液接觸的體外循環管路、透析膜等發生變態反應所致,可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑(如環氧乙烷)、透析器復用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外,有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin-convertingenzyme inhibitor,ACEI)應用者,也易出現A型反應。(3)預防措施:依據可能的誘因,采取相應措施)透析前充分沖洗透析器和血路管)選用蒸汽或γ射線消毒透析器和血路管。3)復用透析器764)對于高危人群可于透前應用抗組胺藥物,并停用 ACEI.B型反應 常于透析開始后20~60min出現,發病率為3~5次/100透析例次。其發作程度常較輕,多表現為胸痛和背痛。其診療過程如下。(1)明確病因:透析中出現胸痛和背痛,首先應排除心臟等器質性疾病,如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應,則應尋找可能的誘因。B型反應多認為是補體激活所致,與應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關。(2)處理:B型透析器反應多較輕,予鼻導管吸氧及對癥處理即可,常無須終止透析。(3)預防:復用透析器及選擇生物相容性好的透析器可預防部分B型透析器反應。A、B型透析器反應的臨床特征對比(表11-2)。表11-2 透析器反應的臨床特征A 型透析器反應 B 型透析器反應發生率 較低,<5 次/10 000 透析例次 3~5 次/100 透析例次發生時間 多于透析開始后 5min 內,部分遲至 30min透析開始 30~60min癥狀 程度較重,表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡輕微,表現胸痛和背痛原因 環氧乙烷、透析膜材料、透析器復用、透析液受污染、肝素過敏、高敏人群及應用 ACEI 等原因不清,可能與補體激活有關處理 ? 立即終止透析? 夾閉血路管,丟棄管路和透析器中血液? 嚴重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療? 需要時予心肺支持治療? 排除其他引起胸痛原因? 予對癥及支持治療? 吸氧? 如情況好轉則繼續透析177預后 與原因有關,重者死亡 常于 30~60min 后緩解預防 ? 避免應用環氧乙烷消毒透析器和血路管? 透析前充分沖洗透析器和血路管? 停用 ACEI 藥物? 換用其他類型透析器? 換用合成膜透析器(生物相容性好的透析器)? 復用透析器可能有一定預防作用(九)心律失常詳見“第21章血液透析患者常見心律失常處理原則和藥物選擇”。(十)溶血表現為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發熱、畏寒等。一旦發生應立即尋找原因,并采取措施予以處置.明確病因(1)血路管相關因素:如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性損傷。(2)透析液相關因素:如透析液鈉濃度過低,透析液溫度過高,透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。(3)透析中錯誤輸血.處理 一旦發現溶血,應立即予以處理。(1)重者應終止透析,夾閉血路管,丟棄管路中血液。(2)及時糾正貧血,必要時可輸新鮮全血,將 Hb提高至許可范圍。(3)嚴密監測血鉀,避免發生高鉀血癥。3.預防(1)透析中嚴密監測血路管壓力,一旦壓力出現異常,應仔細尋找原因,并及時處理。(2)避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。(3)嚴格監測透析用水和透析液,嚴格消毒操作,避免透析液污染等。(十一)空氣栓塞178一旦發現應緊急處理,立即搶救。其處理程序如下:1.緊急搶救(1)立即夾閉靜脈血路管,停止血泵。(2)采取左側臥位,并頭和胸部低、腳高位。(3)心肺支持,包括吸純氧,采用面罩或氣管插管等。(4)如空氣量較多,有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣.明確原因 與任何可能導致空氣進入血路管管腔部位的連接松開、脫落有關,如動脈穿刺針脫落、血路管接口松開或脫落等,另有部分與血路管或透析器破損開裂等有關。3.預防 空氣栓塞一旦發生,死亡率極高。嚴格遵守血液透析操作規章操作,避免發生空氣栓塞。(1)上機前嚴格檢查血路管和透析器有無破損。(2)做好內瘺穿刺針或深靜脈插管的固定,以及透析血路管之間、血路管與透析器之間的連接。(3)透析過程中密切觀察內瘺穿刺針或中心靜脈導管、透析血路管連接等有無松動或脫落。(4)透析結束時嚴禁空氣回血。(5)注意透析機空氣報警裝置的維護。(十二)發熱透析相關發熱可出現在透析中,表現為透析開始后 1~2h內出現;也可出現在透析結束后。一旦血液透析患者出現發熱,應首先分析與血液透析有無關系。如由血液透析引起,則應分析原因,并采取相應的防治措施.原因(1)多由致熱原進入血液引起,如透析器等復用不規范、透析血路管和透析器預沖不規范、透析液受污染等。(2)透析時無菌操作不嚴,可引起病原體進入血液;或原有感染因透析而擴散,引起發熱。(3)其他少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現發熱.處理179(1)對于出現高熱患者,首先予對癥處理,包括物理降溫、口服退熱藥等,并適當調低透析液溫度。(2)考慮細菌感染時作血培養,并予抗生素治療。通常由致熱原引起者24h內好轉,如無好轉應考慮是感染引起,應繼續尋找病原體證據,并采用抗生素治療。(3)考慮非感染引起者,可以應用小劑量糖皮質激素治療。3.預防(1)在透析操作、透析器復用中應嚴格規范操作,避免因操作引起致熱原污染。(2)建議使用一次性使用透析器。(3)透析前應充分沖洗透析血路管和透析器。(4)加強透析用水及透析液監測,避免使用受污染的透析液進行透析。(十三)透析器破膜1.緊急處理(1)一旦發現應立即夾閉透析血路管的動脈端和靜脈端,丟棄體外循環中血液。(2)更換新的透析器和透析血路管進行透析。(3)嚴密監測患者生命體征、癥狀和體征情況,一旦出現發熱、溶血等表現,應采取相應處理措施.尋找原因(1)透析器質量問題。(2)透析器儲存不當,如冬天儲存在溫度過低的環境中。(3)透析中因凝血或大量超濾等而導致跨膜壓過高。(4)對于復用透析器,如復用處理和儲存不當、復用次數過多也易發生破膜。3.預防(1)透析前應仔細檢查透析器。(2)透析中嚴密監測跨膜壓,避免出現過高跨膜壓。(3)透析機漏血報警等裝置應定期檢測,避免發生故障80(4)透析器復用時應嚴格進行破膜試驗。(十四)體外循環凝血1.原因 尋找體外循環發生凝血的原因是預防再次發生及調整抗凝劑用量的重要依據。凝血發生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關。另外如下因素易促發凝血,包括:(1)血流速度過慢。(2)外周血Hb過高。(3)超濾率過高。(4)透析中輸注血液、血制品或脂肪乳劑。(5)透析血管通路再循環過大。(6)各種原因引起動靜脈壺氣泡增多、液面過高.處理(1)輕度凝血常可通過追加抗凝劑用量,調高血流速度來解決。在治療中仍應嚴密監測患者體外循環凝血情況,一旦凝血程度加重,應立即回血,更換透析器和血路管。(2)重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血,則建議直接丟棄體外循環血路管和透析器,不主張強行回血,以免凝血塊進入體內發生栓塞事件。3.預防(1)透析治療前全面評估患者凝血狀態、合理選擇和應用抗凝劑是預防關鍵。(2)加強透析中凝血狀況的監測,并早期采取措施進行防治。包括:壓力參數改變(動脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低)、血路管和透析器血液顏色變暗、透析器中空纖維凝血、血路管的動脈壺或靜脈壺內出現小凝血塊等。(3)避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等,特別是輸注凝血因子。(4)定期監測血管通路血流量,避免透析中再循環過大。(5)避免透析時血流速度過低。如需調低血流速度,且時間較長,應加大抗凝劑用量81八、遠期并發癥防治和管理指終末期腎病患者長期接受血液透析治療過程中出現的并發癥,包括心腦血管并發癥、貧血、感染、骨礦物質代謝紊亂、營養不良等。(一)心腦血管并發癥是透析患者死亡的首要因素。包括左室肥厚、缺血性心臟病、心力衰竭、外周血管病變、腦卒中等.發病危險因素 除傳統危險因素如高血壓、吸煙、肥胖、高脂血癥等外,還包括貧血、容量過負荷、高同型半胱氨酸血癥、骨礦物質代謝紊亂、氧化應激、慢性炎癥、營養不良等尿毒癥特有危險因素.防治 關鍵在于充分透析、控制發病危險因素及定期心血管疾病評估,做到早發現早治療。其中充分透析、有效管理透析間期患者體重增長和血壓、糾正貧血和高磷血癥尤其關鍵。3.管理(1)定期評估心血管并發癥危險因素 包括至少每2~4周評估1次干體重、容量控制和血壓控制情況,每月1次評估血Hb、血鈣和血磷、血白蛋白水平,每1~3個月評估1次血脂和血同型半胱氨酸水平,每3個月評估1次血iPTH、hsCRP和Kt/V或URR等。發現問題,及時干預。(2)定期心血管并發癥評估 每6~12個月應進行心臟和重要血管等影像學評估,包括心臟和血管彩超、X線或CT等檢查。(二)貧血詳見“第25章血液透析患者貧血治療”。(三)骨礦物質代謝紊亂詳見“第26章慢性腎臟病礦物質與骨異常的防治”。(四)高血壓詳見“第19章血液透析患者高血壓的治療”。(五)感染感染是血液透析患者的第二位死因。透析患者由于免疫功能低下、營養不良、182合并糖尿病、使用臨時血管通路、復用透析器、透析液或供液管路污染等因素,易發生感染。主要是細菌感染及血源性傳染疾病感染(如肝炎病毒、艾滋病病毒感染等)。細菌感染主要表現發熱、寒戰及感染部位癥狀如咳嗽咳痰等,治療關鍵是應用有效抗生素治療,此外營養補充及相關支持治療非常重要。血液透析患者的肝炎病毒感染與患者的免疫功能低下、透析操作不當、消毒不嚴格(尤其復用透析器時)、輸血等因素有關。感染后多數患者無明顯癥狀,少數可出現納差、惡心、黃疸等。治療應根據病毒復制程度、肝功能情況等決定,目標是抑制病毒復制,延緩肝病進展,防止肝硬化和肝癌發生,可采用干擾素或抗病毒化學藥物治療。預防是關鍵,包括嚴格執行透析隔離制度和消毒制度、嚴格透析器復用程序、避免輸血、注射乙肝疫苗等。(六)營養不良營養不良是透析患者的常見并發癥,可增加患者的死亡率和住院率、增加感染風險。主要與營養攝入不足、丟失過多、蛋白質分解代謝增加等有關。一旦發生或存在發生營養不良的危險時,即應進行干預,包括飲食指導,加強營養支持,嚴重者可予鼻飼、透析中胃腸外營養、甚至全靜脈營養等。也可考慮補充一些營養輔助物質,如左旋肉堿、維生素B、葉酸、維生素C、活性維生素D、維生素E和微量元素硒及鋅等。此外,充分透析,特別是采用高通量透析對患者的營養改善有益處。應定期對患者的營養狀態進行評估。評估建議見表11-3。表11-3 血液透析患者營養評估列表類別 項目 建議測量間隔1.常規 透析前白蛋白 每月透析后體重增減百分比 每月標準體重百分比 每 4 個月主觀綜合營養評估(SGA) 每 6 個月飲食教育及飲食內容評估 每 6 個月標化氮表現率蛋白當量(nPNA) 每月透析前前白蛋白 必要時2.身體組成成分 三頭肌皮層厚度 必要時上臂肌肉區、臂圍、直徑 必要時183雙腿放射線吸收量表(應用 DEXA) 必要時3.生化檢查 透析前血液--鉀、磷--肌酐--尿素氮--甘油三酯、膽固醇每月每月每月每月注:DEXA:雙能X線吸收法(duel energy X-ray absorptiometry)九、血液透析充分性評估對終末期腎病患者進行充分的血液透析治療,是提高患者生活質量,減少并發癥,改善預后的重要保證。對血液透析進行充分性評估是提高透析質量的重要保證。(一)血液透析充分性評價指標及其標準廣義的透析充分性指患者通過透析治療達到并維持較好的臨床狀態,包括血壓和容量狀態、營養、心功能、貧血、食欲、體力、電解質和酸堿平衡、生活質量等。狹義的透析充分性指標主要是指透析對小分子溶質的清除,常以尿素為代表,即尿素清除指數Kt/V[包括單室Kt/V(single-pool kt/V,spKt/V),平衡Kt/V(equilibrium Kt/V,eKt/V)和每周標準Kt/V(standard Kt/V,std-Kt/V)]和尿素下降率(URR).評價指標(1)臨床綜合指標:臨床癥狀如食欲、體力等;體征如水腫、血壓等;干體重的準確評價;血液生化指標如血肌酐、尿素氮、電解質、酸堿指標;營養指標包括血清白蛋白等;影像學檢查如心臟超聲波檢查等。(2)尿素清除指標:URR、spKt/V、eKt/V 和std-Kt/V.充分性評估及其標準 達到如下要求即可認為患者得到了充分透析。(1)患者自我感覺良好。(2)透析并發癥較少,程度較輕。(3)患者血壓和容量狀態控制較好。透析間期體重增長不超過干體重5%,透前血壓<160/90mmHg且>120/70mmHg84(4)血電解質和酸堿平衡指標基本維持于正常范圍。(5)營養狀況良好。(6)血液透析溶質清除較好。具體標準見后。小分子溶質清除指標單次血液透析URR達到65%,spKt/V達到1.2;目標值URR70%,spKt/V 1.4。(二)采取措施達到充分透析對于Kt/V不達標的血液透析患者,進行臨床處置的工作流程見“附錄十二血液透析 Kt/V不達標處理流程圖(附圖-4)”.加強患者教育,提高治療依從性,以保證完成每次設定的透析時間及每周透析計劃.控制患者透析間期容量增長。要求透析間期控制鈉鹽和水分攝入,透析間期體重增長不超過干體重的5%,一般每日體重增長不超過1kg。3.定期評估和調整干體重。4.加強飲食指導,定期進行營養狀況評估和干預。5.通過調整透析時間和透析頻率、采用生物相容性和溶質清除性能好的透析器、調整透析參數等方式保證血液透析對毒素的有效充分清除。6.通過改變透析模式(如進行透析濾過治療)及應用高通量透析膜透析等方法,提高血液透析對中大分子毒素的清除能力。7.定期對心血管、貧血、鈣磷和骨代謝等尿毒癥合并癥或并發癥進行評估,及時調整治療方案。(三)Kt/V 測定及評估Kt/V是評價小分子溶質清除量的重要指標。主要是根據尿素動力學模型,通過測定透析前后血尿素氮水平并計算得來。目前常用的是spKt/V、eKt/V和std- Kt/V,其中spKt/V因計算相對簡單而應用較廣.spKt/V計算 spKt/V=-ln[透后血尿素氮/透前血尿素氮–0.008×治療時間]+[4-3.5×透后血尿素/透前血尿素氮]×(透后體重–透前體重)/透后體重。治療時間單位:小時.eKt/V計算 是基于spKt/V計算得來。根據血管通路不同,計算公式也不同85(1)動靜脈內瘺者:eKt/V=spKt/V–(0.6×spKt/V)+0.03(2)中心靜脈置管者:eKt/V=spKt/V–(0.47×spKt/V)+0.023.Kt/V評價標準 當Kru<2ml/(min·1.73m2)時,每周3次透析患者達到最低要求spKt/V1.2(或eKt/V1.0,不包括Kru),相當于stdKt/V 2.0;如每次透析時間短于5h,需達到URR65%,目標值是spKt/V1.4(或eKt/V1.2,不包括Kru),URR70%。當Kru≥2ml/(min·1.73m2)時,spKt/V的最低要求可略有降低(具體見下),目標值應該比最低要求高15%。(1)殘腎尿素清除率(Kru)<2ml/(min·1.73m2)時[相當于GFR4.0ml/(min·1.73m2)],spKt/V的最低要求:1)每周3次透析:spKt/V需達到1.2)每周4次透析:spKt/V需達到0.8。(2)Kru≥2ml/(min·1.73m2)時,spKt/V的最低要求:1)當Kru>3ml/(min·1.73m2)時,可考慮每周2次透析,spKt/V需達到2.0)每周3次透析,spKt/V需達到0.9。3)每周4次透析,spKt/V需達到0.6。不同殘腎功能和透析頻率時spKt/V最低要求見表11-4。表11-4 不同殘腎功能和透析頻率時spKt/V最低要求透析次數(次/周) Kru<2ml/(min·1.73m2) Kru≥2ml/(min·1.73m2。

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資料標簽:血液 標準操作規程
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